Les soins pris en charge par les mutuelles

Alors que certaines dépenses de santé sont partiellement remboursées par l’Assurance maladie, d’autres ne sont pas du tout prises en charge. D’où l’intérêt de souscrire un contrat de complémentaire santé. Consultations, examens, appareillage, soins spécifiques… quels sont les postes pris en charge par les mutuelles santé ?

Votre mutuelle santé sert à compléter les remboursements de la Sécurité sociale. Certains contrats couvrent le minimum, à savoir 100 % du tarif de convention (BRSS) quand d’autres contrats sont beaucoup plus couvrant allant jusqu’à 400 % du BRSS et le remboursement des dépassements d’honoraires. En outre, certains soins, comme l’homéopathie ne sont pas du tout pris en charge par l’Assurance maladie et votre complémentaire santé est votre seul recours pour limiter votre reste à charge. 

 

Hospitalisation : à quels frais s’attendre ? 

Une hospitalisation peut survenir à tout âge, à la suite d’un accident ou d’une maladie. Certains des frais liés à cette hospitalisation sont remboursés par l’Assurance maladie, dont la prise en charge est complétée par votre mutuelle. Cependant, le ticket modérateur peut s’avérer conséquent et impacter grandement vos finances. 

 

Le forfait hospitalier

Le forfait hospitalier correspond aux frais d’entretien et d’hébergement engendrés par votre hospitalisation. Il est dû pour chaque jour d’hospitalisation, y compris le jour de votre sortie. Son montant est fixé par arrêté ministériel. Depuis le 1er janvier 2018, il s’élève à :

• 20 € par jour en hôpital ou en clinique ;
• 15 € par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.

La Sécurité social ne rembourse pas le forfait hospitalier qui est donc entièrement à votre charge, à moins que votre complémentaire vous rembourse une partie. Ça sera forcément le cas s’il s’agit d’une complémentaire santé dite responsable. Référez-vous aux conditions générales de votre contrat pour en savoir plus.

 

Il existe cependant des exceptions et vous n’aurez pas à payer le forfait hospitalisation si vous êtes dans la situation suivante :

• Vous êtes enceinte et êtes hospitalisée durant les 4 derniers mois de grossesse, à l’occasion de votre accouchement ou pendant les 12 jours suivant la naissance de votre enfant ;
• Votre enfant est hospitalisé dans les 30 jours suivant sa naissance ;
• Votre enfant handicapé âgé de moins de 20 ans est hébergé dans un établissement d’éducation spéciale ou professionnelle ;
• Vous êtes hospitalisé à domicile (HAD) ;
• Vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire ou de l’aide médicale d’État ;
• Vous avez été victime d’un acte de terrorisme et bénéficiez d’une prise en charge intégrale pour les soins faisant suite à cet événement dès lors que vous possédez une attestation en cours de validité ;
• Vous bénéficiez d’une pension militaire ;
• Votre hospitalisation fait suite à un accident du travail ou à une maladie professionnelle ;
• Vous dépendez du régime d’Alsace-Moselle.

 

 

Les frais d’hospitalisation

Les frais d’hospitalisation concernent tous les frais liés aux soins donnés aux patients : actes médicaux, médicaments, appareils médicaux, mais également les frais de fonctionnement de l’établissement dont la rémunération du personnel soignant.

Ils sont remboursés à hauteur de 80% par l’assurance maladie. 

Dans la majeure partie des cas, le patient prend donc à sa charge 20% des dépenses liées à son hospitalisation, ce qui peut représenter une charge financière lourde, surtout si le séjour dure plusieurs jours. Là encore, votre organisme de complémentaire santé soulagera vos dépenses en remboursant le ticket modérateur ainsi que certains suppléments et dépassements d’honoraires. 

 

L’Assurance maladie prendre en charge la totalité des frais d’hospitalisation si vous êtes dans l’une des situations suivantes :

 

• Vous êtes enceinte et êtes hospitalisée durant les 4 derniers mois de grossesse, à l’occasion de votre accouchement ou pendant les 12 jours suivant la naissance de votre enfant ;
• Votre nouveau-né est hospitalisé dans les 30 jours suivant sa naissance ;
• Votre enfant mineur est hospitalisé suite à des sévices sexuels ;
• Vous êtes hospitalisé pour un acte thérapeutique ou diagnostique d’un coefficient supérieur ou égal à 60, ou d’un tarif égal ou supérieur à 120 €  ;
• Vous êtes hospitalisé plus de trente jours consécutifs. À noter que votre prise en charge à 100 % démarre le 31e jour ;
• Vous bénéficiez de la Complémentaire santé solidaire ou de l’aide médicale d’État ;
• Vous avez été victime d’un acte de terrorisme et bénéficiez d’une prise en charge intégrale pour les soins faisant suite à cet événement dès lors que vous possédez une attestation en cours de validité ;
• Vous bénéficiez d’une pension d’invalidité, d’une pension de veuf ou veuve invalide, d’une pension vieillesse qui a remplacé votre pension d’invalidité, ou d’une pension militaire ;
• Votre hospitalisation fait suite à un accident du travail ou à une maladie professionnelle ;
• Vous percevez une rente suite à un accident du travail et votre taux d’incapacité est supérieur ou égal à 66,66 %. Vos ayants droit bénéficient eux aussi de cette prise en charge à 100 %.
• Votre hospitalisation est due à une affection de longue durée ;
• Vous dépendez du régime d’Alsace-Moselle.

 

Les frais de confort

Les frais de confort désignent ce qui est mis à disposition du patient pour son confort :

• Chambre individuelle. Par jour, son coût oscille de 20 à 40 € en hospitalisation de jour et de 50 à 100 € en cas d’hospitalisation complète ;
• Télévision. Cela coûte en moyenne 5 € par jour ;
• Téléphone. Son coût varie de 3 à 10 € par jour ;
• Wifi ;
• Location de casque audio si le patient est en chambre double.

 

Ces services ont un coût, qui varie d’un établissement à l’autre et qui ne fait pas l’objet d’une prise en charge par la Sécurité sociale, que vous soyez affilié au Régime Général ou Alsace-Moselle.

 

Si vous souhaitez en bénéficier, tout en limitant votre reste à charge, optez pour une complémentaire santé qui propose ce type de couverture. Certaines proposent des forfaits par jour couvrant partiellement ou totalement ce type de frais ainsi que les frais d’accompagnement.

À noter que les frais de confort ne font pas partie du cahier des charges des mutuelles responsables, c’est pourquoi elles sont libres de rembourser ou non ce type de dépenses. 

 

Trouver une mutuelle hospitalisation

 

Les soins courants : des frais non négligeables à anticiper

Les soins courants incluent les coûts des consultations et actes de professionnels de santé (votre généraliste ou un spécialiste). S’il relève du secteur 1, pas de mauvaise surprise, le praticien s’engage à ne pas dépasser le tarif Sécurité sociale. Cette dernière prend en charge 70% de la consultation. Les 30% restants à votre charge ou à celle de votre complémentaire santé.

 

En secteur 2, ce n’est plus le cas, puisque le médecin pratique des honoraires libres, et donc des dépassements d’honoraires. La prise en charge des dépassements d’honoraires dépendra alors si votre médecin est OPTAM ou non. Si ça n’est pas le cas, aucun remboursement ne sera effectué par votre complémentaire santé s’il s’agit d’un contrat responsable.

 

Les examens de laboratoire, analyses, et actes de biologie sont quant à eux pris en charge à 60% par la Sécurité sociale. Il en va de même pour les honoraires paramédicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes…) qui peuvent d’autant plus pratiquer des dépassements d’honoraires. Idem pour les actes d’imagerie médicale (radios, scanners, échographie…), pris en charge à 70% par la Sécurité sociale, et pouvant dépasser le base de remboursement de la Sécurité sociale. 

 

Enfin, le matériel médical, comme une prothèse ou des semelles orthopédiques, est partiellement remboursé par la Sécurité sociale et complété par votre complémentaire santé.

Au cumul, l’intervention de votre mutuelle peut s’avérer élevée et vous éviter des dépenses non prévues. 

 

Comment savoir si vous devez couvrir ce poste de soins ?

Vous ne vous rendez jamais, ou peu de fois, chez le médecin. Vous ne souffrez d’aucune pathologie et ne suivez aucun traitement. Alors votre profil d’assuré ne nécessite pas une complémentaire santé prenant en charge le poste de soins courants. 

 

A l’inverse, vos besoins de santé sont importants et vous vous rendez fréquemment chez votre médecin traitant ou chez des spécialistes. Vous avez alors tout intérêt à souscrire une mutuelle pour prendre en charge le ticket modérateur ou d’éventuels dépassements d’honoraires.

 

La prise en charge des postes optique, dentaire et audio

Dans le cadre de la réforme du 100% santé, les remboursements de ces postes de soins sont plafonnés si votre contrat santé est responsable.

Vous allez régulièrement chez le dentiste pour des consultations ou des soins ? La sécurité sociale vous rembourse efficacement certains soins. Avoir une mutuelle n’est toutefois pas superflu. Nous vous donnons quelques conseils pour bien la choisir.

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