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Alors que certaines dépenses de santé sont partiellement remboursées par l’Assurance maladie, d’autres ne sont pas du tout prises en charge. D’où l’intérêt de souscrire un contrat de complémentaire santé. Consultations, examens, appareillage, soins spécifiques… quels sont les postes pris en charge par les mutuelles santé ?
D’une manière générale, votre contrat de complémentaire santé va compléter le remboursement de la Sécurité Sociale, et prévoir une prise en charge d’au minimum 100% du tarif de convention (BRSS). Des contrats plus couvrants prévoient un remboursement jusqu’à 400% voire plus du tarif sécu et ainsi couvrir les dépassements d’honoraires. Toutefois, certains soins ne sont pas du tout pris en charge par le régime d’assurance maladie; dans ces cas précis, un contrat de complémentaire santé est votre seule chance de réduire votre reste à charge et de vous éviter des complications financières.
Les postes de santé les plus fréquents sont l’hospitalisation, les soins courants, l’optique, le dentaire, l’auditif et le bien-être. Voyons dans le détail à quel niveau intervient votre mutuelle sur les deux premiers postes.
Lors d’une hospitalisation, vous êtes facturé d’un forfait hospitalier, ainsi que des frais d’hospitalisation. Le forfait hospitalier, qui correspondant à la participation aux frais d’entretien et d’hébergement, n’est pas pris en charge par la SS. Les frais de séjour et les honoraires des anesthésistes et chirurgiens sont quant à eux pris en charge à 80% par votre régime d’assurance maladie.
Depuis 2018, son montant est fixé à 20€ par jour en hôpital ou clinique et à 15€ en service psychiatrique. Il ne donne lieu à aucune prise en charge par la Sécurité sociale. Les organismes de complémentaires santé incluent quasiment systématiquement son remboursement dans leur formule. C’est d’ailleurs une obligation pour les contrats dits responsables.
Les frais d’hospitalisation concernent tous les frais liés aux soins donnés aux patients : actes médicaux, médicaments, appareils médicaux, mais également les frais de fonctionnement de l’établissement dont la rémunération du personnel soignant. Ils sont remboursés à hauteur de 80% par l’assurance maladie.
Dans certains cas spécifiques, la prise en charge de la SS est de 100%, par exemple lorsque l’hospitalisation a lieu dans le cadre d’une grossesse dès le 6ème mois, ou encore pour les bénéficiaires de la CMU-C.
Dans la majeure partie des cas, le patient prend donc à sa charge 20% des dépenses liées à son hospitalisation, ce qui peut représenter une charge financière lourde, surtout si le séjour dure plusieurs jours. Là encore, votre organisme de complémentaire santé soulagera vos dépenses en remboursant le ticket modérateur.
En établissement privé, les dépassements d’honoraires des spécialistes, chirurgiens et anesthésistes sont courants. Même à l’hôpital, près de 50% des médecins sont de secteur 2 et donc autorisés à pratiquer des dépassements d’honoraires lorsqu’ils exercent dans le cadre libéral. Les dépassements d’honoraires sont aussi liés à la situation géographique, les médecins parisiens sont les plus onéreux. Une chirurgie de la cataracte ou la pose d’une prothèse de hanche peut donc vous laisser un reste à charge important, qu’il faut anticiper avant l’opération. Votre contrat de complémentaire santé, s’il prévoit un remboursement au-delà de 100% de la BRSS, viendra compléter le surcoût lié à ces dépassements.
Vous préférez vous reposer dans une chambre seule après une hospitalisation? La chambre individuelle n’est pas non plus remboursée par la Sécurité sociale. Elle vous sera facturée si vous la demandez explicitement. Notez que le coût moyen d’une chambre particulière est de 60€ dans les hôpitaux publics, et peut atteindre le double en établissement privé. Non négligeable en cas de séjour de plusieurs nuits. Si la chambre particulière est un critère important pour vous, prévoyez dans votre contrat complémentaire santé la prise en charge de celle-ci. Les mutuelles prévoient un forfait par jour pouvant couvrir tout ou partie de cette dépense.
Certains contrats prévoient également le remboursement des frais de télévision, de presse et les frais pour les accompagnants (lit et repas).
Vous l’aurez compris, une hospitalisation coûte très cher. Les 5% des français qui ne sont pas couverts par un contrat de complémentaire santé s’expose à un risque financier important, car même si leur santé est excellente, un accident peut survenir et nécessiter des soins hospitaliers conséquents. Certaines mutuelles proposent dans ce sens des contrats limités uniquement aux frais d’hospitalisation.
Vous n’allez jamais chez le médecin, ne souffrez d’aucune pathologie ou ne suivez aucun traitement? Vous pouvez probablement vous passer de votre complémentaire santé sur le poste des soins courants. A l’inverse, dès que vos besoins se font plus fréquents, la prise en charge du ticket modérateur ou d’éventuels dépassements d’honoraires par votre mutuelle devient indispensable.
Les soins courants incluent les honoraires médicaux lors d’une consultation chez votre généraliste ou spécialiste. S’il relève du secteur 1, pas de mauvaise surprise, le praticien s’engage à ne pas dépasser le tarif Sécu. La sécurité sociale prend en charge 70% de la consultation, les 30% restants à votre charge ou à celle de votre complémentaire santé.
En secteur 2, ce n’est plus le cas, puisque le médecin pratique des honoraires libres.
Les examens de laboratoire, analyses, et actes de biologie sont quant à eux pris en charge à 60% par la SS. Il en va de même pour les honoraires paramédicaux (infirmiers, kinésithérapeutes, orthophonistes…) qui peuvent d’autant plus pratiquer des dépassements d’honoraires. Idem pour les actes d’imagerie médicale (radios, scanners, échographie…), pris en charge à 70% par la SS, et pouvant dépasser le tarif sécu.
Enfin, le matériel médical, comme une prothèse ou des semelles orthopédiques, sont partiellement remboursés par la Sécurité sociale et complétés par votre complémentaire santé.
Au cumul, l’intervention de votre mutuelle peut s’avérer élevée et vous éviter des dépenses non prévues. Ne négligez donc pas l’impact des soins courants au quotidien.
La prise en charge de votre mutuelle varie en fonction des soins, du médecin consulté, du types d’actes médicaux effectués, des médicaments. Décryptage PRISE EN CHARGE MUTUELLE
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