Les remboursements lors d'une hospitalisation

Le coût d’un séjour à l’hôpital est très variable et les remboursement de la Sécurite sociale et de votre mutuelle santé aussi. Vous n’êtes pas dans la même situation si vous fréquentez un hôpital public ou une clinique privée haut de gamme. Nous vous expliquons comment fonctionnent vos remboursements et comment choisir la mutuelle qui convient à vos besoins.

Comment la Sécurité sociale vous rembourse-t-elle ?

Elle prend en charge les frais de séjour et les honoraires des médecins

La Sécurité sociale vous rembourse 80% de vos frais de séjour à l’hôpital et des honoraires du médecin ou du chirurgien. Cette participation est valable dans les hôpitaux publics et semi-publics. Si, par exemple, vous avez bénéficié d’analyses médicales, de radios, de prothèses, elles entrent dans ce cadre. Le salaire du médecin, de l’aide-soignant ou de l’infirmière qui s’est occupé de vous également.

Vous avez subi une opération et avez consulté un anesthésiste ? Vous percevez 70% du coût de cette consultation. Ce tarif est valable pour tous les soins pré-opératoires. Si vous avez de la rééducation au programme, vous recevez 60% du prix des séances.

Hôpital non conventionné : attention aux dépassements d’honoraires

Si vous êtes dans un hôpital qui n’est pas conventionné ou que vous êtes hospitalisé à domicile, vos frais sont remboursés de la même façon. Par contre, les établissements non conventionnés pratiquent volontiers les dépassements d’honoraires. Un surcoût que la Sécurité sociale ne prend jamais à son compte. Pour alléger la note, une mutuelle est donc indispensable.

Quand la sécurité sociale vous rembourse totalement

Vous êtes intégralement remboursés si :

• Vous êtes en Affection de longue durée (ALD).
• Vous êtes hospitalisé plus de 30 jours après un accident du travail ou une maladie professionnelle.
• Vous venez d’accoucher.
• Vous êtes enceinte et êtes hospitalisé pendant 4 mois avant l’accouchement et/ou 12 jours après.
• Vous êtes bénéficiaire de l’Aide médicale d’Etat (AME) ou de la Couverture maladie universelle (CMU).
• Vous dépendez du Régime Alsace-Moselle.
• Votre enfant, mineur, a été hospitalisé suite à des sévices sexuels.
• Vous avez une pension d’invalidité, de vieillesse ou militaire.
• Vous êtes ayant-droit d’un accidenté du travail qui a un taux d’incapacité supérieur ou égal à 66,60%.

Vous assumez le ticket modérateur, le forfait journalier et les frais de confort

Voici les postes qui restent à votre charge :

• Le ticket modérateur. C’est la somme que la Sécurité sociale ne vous rembourse pas.
• Vous êtes hospitalisé plus de 24 heures ? La facture s’enrichit d’une ligne avec le forfait journalier. Il s’élève à 18 euros par jour. Si vous êtes dans un service de psychiatrie, vous devez payer 13,50 euros par jour. Vous participez ainsi au gîte et au couvert pour votre séjour.
• Si vous souhaitez un peu de confort et de distraction dans votre chambre, vous déboursez en plus. La chambre particulière, la télévision ou internet sont des commodités que ne sont pas remboursées. Vous souhaitez accompagner votre enfant, votre conjoint ou un proche hospitalisé ? Là aussi, vous devez mettre la main au porte-monnaie pour obtenir un lit accompagnant. Pour alléger la facture, le choix d’une bonne mutuelle s’impose.

Ce que votre mutuelle peut prendre en charge

Le ticket modérateur et les dépassements d’honoraires

Le ticket modérateur est pris en charge par la presque totalité des mutuelles.

Par contre, la plupart des complémentaires santé dites responsables vous remboursent moins bien si vous êtes hospitalisé dans une structure non conventionnée. C’est le cas notamment pour les frais de séjour et les honoraires des médecins. S’il n’y a pas de dépassements d’honoraires, vous n’avez pas de soucis à vous faire. Par contre, seules les complémentaires santé de moyenne gamme et très couvrantes acceptent souvent de les assumer.

Si vous séjournez régulièrement en clinique privée, nous vous conseillons d’opter pour un niveau de remboursement supérieur à 150%, voire 200% de la Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).

Le forfait journalier

La grande majorité des mutuelles remboursent les frais réels de votre forfait journalier. Même une complémentaire santé d’entrée de gamme, peu couvrante, remplit, en général, ce rôle. La durée de prise en charge est toutefois souvent limitée. Selon les formules, vous ne pouvez pas dépasser 30, 60 ou 90 jours d’hospitalisation par an et par assuré. Si vous restez hospitalisé plus longtemps, le surplus sort de votre poche.

Depuis le 1er avril 2015, toutes les mutuelles responsables doivent prendre en charge ce forfait sans limitation de durée. Privilégiez donc ces formules pour être bien couvert.

Les frais de confort et le lit accompagnant

Besoin d’être seul dans votre chambre ou aux côtés de votre enfant hospitalisé ? Si vous souhaitez que votre chambre particulière avec télévision ou votre lit accompagnant soit bien remboursé, mieux vaut choisir une mutuelle assez couvrante.

Selon les formules, les mutuelles remboursent un plafond exprimé en euros/jour. Pour certaines assurances santé, ce remboursement est inclus dans un forfait journalier global comprenant les frais de téléphone, télévision et éventuellement un lit pour l’accompagnateur.

Les remboursements varient fortement. Certaines mutuelles peuvent rembourser au-delà de 50 euros une chambre particulière. Votre reste à charge est alors minime, si vous avez choisi une chambre particulière aux alentours de 61 euros.

Pour les personnes nécessitant des prises en charge régulières à l’hôpital, nous vous conseillons de choisir une mutuelle qui rembourse au maximum les chambres particulières.

Regardez bien aussi les délais de carence et les durées de prise en charge. Par exemple, certaines mutuelles remboursent la chambre particulière pendant 30, 60 ou 90 jours. D’autres agissent si vous avez souscrit votre contrat depuis un mois, six mois voire plus. Quelques-unes vous offrent aussi une prime à la fidélité. Par exemple, vous percevez 40 euros par jour pour votre chambre particulière la 1re année. À partir de la 2e année, vous bénéficiez de 70 euros.

Besoin d’une mutuelle qui couvre bien l’hospitalisation ?

Références :

• Code des assurances : articles L124-1 à L124-5
• Code des assurances : article L113-2