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Cancer, épilepsie, sclérose en plaque : 15% des français sont touchés par une Affection de longue durée (ALD). Celles-ci sont réparties en 2 catégories : les exonérantes et celles qui ne sont pas exonérantes. La prise en charge des soins de cette affection dépend de la catégorie à laquelle elle appartient. On fait le point avec vous.
Une ALD est une maladie chronique et/ou grave qui nécessite un traitement long, régulier et parfois coûteux. On effet, on estime que les dépenses de santé d’un ALD sont 7 fois supérieurs à celles d’une personne lambda.
L’Assurance maladie classe ces affections en 2 catégories qui déterminent le niveau de remboursements de soins.
Il s’agit d’affection chronique grave qui nécessite un traitement thérapeutique souvent onéreux. Initialement, l’Assurance maladie avait identifié 30 affections dans une liste appelée ALD 30.
On y retrouve notamment les affections suivantes :
À cette liste s’ajoutent d’autres affections hors-liste, ou autrement appelée ALD 31. Une ALD 31 doit réunir les conditions suivantes :
Enfin, l’ALD 32 concerne les malades de polypathologies.
Il s’agit de maladies qui nécessitent une interruption du travail ou des soins continus pour une durée prévisible supérieure à 6 mois. On y trouve notamment les affections suivantes :
L’ALD non-exonérante permet au malade de bénéficier d’un arrêt de travail de plus de 6 mois et de percevoir des indemnités journalières au delà du 6e mois si son état le justifie et que le médecin conseil donne son accord.
Au delà de trois ans d’arrêt vous devez reprendre le travail ou être placé en invalidité.
Selon qu’elle soit exonérante ou pas, l’ALD sera plus ou moins pris en charge par l’Assurance maladie.
Qu’il s’agisse de l’ALD 30 ou l’ALD 31, il n’y a pas de ticket modérateur à payer. En d’autres termes, l’ensemble des frais liés au traitement de cette maladie sont pris en charge et si le malade bénéficie du tiers-payant, il n’a aucune dépense de frais à avancer.
Ne sont pas remboursés par l’Assurance Maladie les dépassements d’honoraires de certains praticiens, de la participation forfaitaire à 1 €, de la franchise médicale ou encore le forfait hospitalier. Il faut alors se tourner vers sa complémentaire santé pour bénéficier d’une prise en charge.
L’exonération de frais est effective sur une durée qui varie selon l’affection du malade. À la fin de cette période, si votre état de santé le justifie, votre médecin va faire une demande de renouvellement de l’ALD.
Concernant l’ALD31, la durée d’exonération est proposé par votre médecin. Celle-ci est ensuite soumise au service médical de l’Assurance maladie pour validation. À la fin de la période accordée par votre protocole de soins, là aussi si votre état le nécessite, votre médecin peut demander le renouvellement de l’ALD.
Vous n’êtes pas exonéré du ticket modérateur, vos soins sont donc remboursés aux taux habituels de la sécurité sociale.
En revanche, vous pouvez obtenir un arrêt de travail de plus de 6 mois ainsi que le remboursement de vos frais de transport liés à l’ALD.
Votre maladie est suivie par plusieurs spécialistes ? Leurs tarifs dépassent largement ce que la Sécurité sociale vous rembourse ? Choisissez votre mutuelle en fonction du montant qui reste à votre charge après sa participation :
Vous passez plusieurs jours par mois voire par semaine dans une chambre d’hôpital ? Avoir un proche à vos côtés, une chambre particulière ou la télévision allègent vos séjours répétés. Les mutuelles vous proposent souvent un forfait journalier en euros. Soyez attentifs aux éléments suivants :
Après quelques jours de traitement intensif, vous avez besoin de souffler un peu ? Une séance d’acupuncture, de shiatsu ou d’ostéopathie contribue à votre détente. Les mutuelles prévoient souvent des forfaits de médecines douces dans leurs formules. Vous disposez d’une somme en euros dont vous disposez comme vous le souhaitez. Regardez bien la liste des praticiens que votre complémentaire santé accepte de rembourser.
Pour économiser, quelques mutuelles sélectionnent leurs assurés grâce à un questionnaire de santé. La grande majorité n’ont pas ce genre de pratique et vous acceptent quel que soit votre état de forme. Choisissez une complémentaire santé qui propose des contrats responsables. Vous avez déniché la mutuelle qu’il vous faut et souhaitez la garder toute votre vie ? Vérifiez qu’elle vous propose la garantie viagère. Vous êtes ainsi couvert même à 80, 85 ou 90 ans, En effet, certaines considèrent que les seniors coûtent trop cher et résilient leur contrat à partir d’un certain âge. Besoin d’une mutuelle qui vous accompagne avec une longue maladie ?
