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Dépassement d'honoraire et remboursement par votre mutuelle

Trouvez une bonne mutuelle santé pour compléter votre remboursement lors de dépassement d’honoraire.

Devis Assurance Santé
Sommaire

Votre consultation n’a pas été prise en charge intégralement ? Le reste à charge sur votre séance de spécialiste vous semble important malgré le remboursement de la Sécurité sociale et de votre mutuelle ? Il est fort possible que le professionnel de santé visité pratique des dépassements d’honoraires. Les dépassements d’honoraires sont fréquents en France, principalement lors de consultations de spécialistes, chirurgiens, ou anesthésistes. Ils sont pourtant encadrés par la Sécurité sociale et facilement repérables pour le patient.

Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraire ? Qui peut effectuer ces dépassements ? Combien serez-vous remboursé de votre consultation ? On vous explique le fonctionnement.

Qu’est-ce que le dépassement d’honoraire ? Définition et explications

L’Assurance Maladie fixe une base de référence aux tarifs appliqués par les praticiens pour une consultation ou un acte médical. C’est la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) aussi appelée tarif de convention. Tous les actes médicaux et prix des consultations par praticiens sont recensés dans une nomenclature fixant la base de remboursement.

Lorsqu’un praticien dépasse le tarif de convention, il pratique ainsi des dépassements d’honoraires. Par exemple, la base de remboursement pour un ophtalmologue est fixée à 30€, mais la consultation vous est facturée 60€ : vous les avez reconnus, les dépassement d’honoraires sont l’explication. 

Tous les praticiens ne pratiquent pas ces dépassements, cela dépend de leur secteur de convention, on vous explique.

 

Les médecins conventionnés de secteur 1

Les médecins conventionnés de secteur 1 sont tenus de respecter le tarif de convention fixé par l’assurance maladie. Aucun risque de vous voir facturer un dépassement d’honoraire ou seulement dans des cas spécifiques comme par exemple les consultations hors horaires habituels (de nuit ou le week end) ou en dehors du parcours de soins coordonnés. Votre généraliste est conventionné de secteur 1 ? il facturera sa consultation 25€. Environ 90 % des généralistes sont installés en secteur 1. Dans ce cas, la Sécurité sociale rembourse 70 % de l’intervention, à l’exception de 1 € de participation forfaitaire. 

 

Les médecins conventionnés de secteur 2

Ils sont autorisés à pratiquer des honoraires libres. Plus de 40% des spécialistes exercent en secteur 2. On distingue parmi les praticiens de secteur 2 sont qui sont adhérents OPTAM ou non adhérents OPTAM.

Les médecins adhérents OPTAM (Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée) s’engagent à modérer leurs dépassements d’honoraires à maximum 100% du tarif de convention. Cela va dans le sens du patient et évite le renoncement aux soins. Dans ce cas là, l’Assurance maladie rembourse sur la même base qu’un médecin de secteur 1. 

 

Les médecins non conventionnés

Les médecins de secteur 2 non adhérents OPTAM pratiquent des honoraires totalement libres, avec pour conséquence des dépassements d’honoraires très élevés… et un remboursement de la Sécurité sociale minime. On appelle tarif d’autorité la base de remboursement dans ces cas là : il est égal à 16% du tarif de convention. Ainsi, pour une consultation chez un ophtalmologue non conventionné, la base de remboursement sera de 16% x 30€ soit 4,8€. Et la Sécurité sociale remboursera 70% de 4,8€ c’est à dire 3,36€.

 

Comment est remboursé le dépassement d’honoraire ?

 

Prenons un ophtalmologiste de secteur 2 qui facturerait sa consultation 60 €.

Le tarif Sécu est de 30 € pour une telle prestation. L’Assurance maladie rembourse donc sur ce montant 20 €, soit 70% de 30 € – 1 € de participation forfaitaire.

La mutuelle avec une garantie à 100% rembourse quant à elle 9 €, soit 30% de 30 €. Reste à charge pour le patient : 31 €.

Tous les médecins ne facturent pas de dépassements. En décembre 2013, les pouvoirs publics ont instauré un nouveau secteur d’exercice avec le contrat d’accès aux soins. Objectif de cette mesure : limiter l’expansion des dépassements d’honoraires. En adhérant à ce dispositif, les professionnels de santé (un peu plus de 11 000) se sont engagés à ne pas augmenter leurs dépassements d’honoraires par rapport à ce qu’ils étaient en 2012. Le montant maximum qu’ils peuvent facturer est plafonné à 100 % du tarif de la Sécurité sociale. Attention, ce plafond s’applique à l’ensemble de leur activité. Autrement dit, le tarif peut ponctuellement être supérieur. En contrepartie de ces engagements, les médecins adhérant bénéficient d’une prise en charge partielle de leurs cotisations sociales par l’Assurance maladie d’un montant moyen de 4300 €.

 

Comment éviter les reste-à-charge ?

Le reste à charge, ou ticket modérateur, est la somme de dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale. Votre mutuelle santé peut vous rembourser une partie de ce ticket modérateur. Vous vous trouvez confronté à de forts dépassements ? Deux solutions pour minimiser votre reste à charge:

  • Vous décidez de privilégier les médecins de secteur 1 qui ne pratiquent pas de dépassements. Il se peut toutefois qu’il y en ait peu à proximité de chez vous. Dans ce cas, il vous faudra rechercher des médecins pratiquant de faibles dépassements. Sur le site de l’Assurance maladie, vous trouverez pour chaque médecin, son secteur d’activité ainsi que le tarif le plus fréquemment pratiqué de ses actes les plus courants.
  • Vous optez pour une garantie plus généreuse qui prévoit un remboursement supérieur au plafond imposé aux mutuelles, par exemple 200% BRSS. Avantage : vous pouvez consulter sans trop vous soucier des prix pratiqués. Inconvénient : le montant de vos cotisations est plus élevé.

Vos remboursements selon votre contrat de complémentaire santé

Les dépassements d’honoraires sont fréquents. Les mutuelles prennent parfois en charge ces dépassements.

Consultation d’un médecin de secteur 2 OPTAM – exemple de remboursement mutuelle

Médecin consulté Tarif

(exemple)

Tarif de

convention

Taux de remb Remb.

Sécurité Sociale

Remb.

mutuelle

Reste à

votre charge

Remboursement mutuelle à 100%
Généraliste ou spécialiste 50€ 25.00€ 70% 16,50€: 70%*25€-1€* 7,50€ : 30% x 25€ 26€ : 50€-16,5€-7,5€
Remboursement mutuelle à 150%
Généraliste ou spécialiste 50€ 25.00€ 70% 16,50€: 70%*25€-1€* 20€ : 80% x 25€ 13,5€: 50€-16,5€-20€
Remboursement mutuelle à 200%
Généraliste ou spécialiste 50€ 25.00€ 70% 16,50€: 70%*25€-1€* 32,5€ : 130% x 25€ 1€ : 50€-16,50€-32,50€

*participation forfaitaire non remboursable Juin 2020. Source : ameli.fr

Le choix de votre complémentaire santé

Vous l’avez compris, selon la nature et la fréquence des consultations, il est important de choisir une mutuelle qui prend en charge le remboursement d’une partie des dépassements d’honoraires. Besoin d’une mutuelle qui rembourse les dépassements d’honoraires ? Contactez nous au 02.30.06.00.60 !

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