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Complémentaire santé responsable : de quoi parle-t-on ?

Devis Assurance Santé
Sommaire

La quasi-totalité des contrats de santé proposés sont dits « responsables ». Mais de quoi s’agit-il exactement ? Et quel impact sur l’assuré et les remboursements qu’il perçoit ? Laissez-nous vous expliquer tout ça. 

Qu’est-ce qu’un contrat responsable ?

 

Les contrats de santé « responsables » sont encadrés par un cahier des charges défini par décret. Initié par la loi de financement de la Sécurité sociale du 13 août 2014, ce cadre a été mis à jour par le décret du 11 janvier 2019 pour inclure, entres autre, la réforme du 100 % santé.

Les contrats responsables avaient pour objectif de répondre à 2 enjeux :

  • D’une part favoriser l’accès aux soins à tous en assurant à tout à chacun un remboursement minimal ;
  • D’autre part réduire le déficit de la Sécurité sociale.

 

Concrètement, les contrats de santé responsables doivent respecter des planchers et des plafonds de remboursement, tout en incitant les assurés à respecter le parcours de soins coordonnés pour limiter leurs dépenses de santé.

 

Tous les contrats santé sont concernés, qu’ils soient collectifs ou individuels. À noter que l’assureur n’a pas l’obligation de proposer uniquement des contrats responsables.

 

Quelle prise en charge des contrats santé responsables ?

Pour bénéficier du label « responsable », un contrat d’assurance santé doit respecter certains critères.

 

Le ticket modérateur

Le ticket modérateur correspond à ce qui reste à la charge de l’assuré une fois le remboursement par la Sécurité sociale effectué.

Dans le cadre du parcours de soins coordonnés, le contrat responsable prend toujours en charge l’intégralité du ticket modérateur des soins remboursées par l’Assurance maladie. Cela inclut :

  • Les consultations et actes de professionnels de santé (médecins traitants, correspondants et spécialistes) ;
  • Les médicaments remboursés à hauteur de 65 % par la Sécurité sociale ;
  • Les analyses médicales, comme les prises de sang.

 

Les contrats responsables sont libres de proposer d’autres prises en charge, telles que :

  • L’homéopathie ;
  • Les cures thermales ;
  • Les médicaments pris en charge à hauteur de 35 % ou 15 %.

Référez-vous aux conditions générales de votre contrat pour en savoir plus sur les prestations et soins remboursés.

 

En outre, l’une des obligations de ces contrats d’assurance santé est de rembourser au moins deux actes de prévention par an parmi la liste suivante :

  • En dentaire, afin de préserver votre santé bucco-dentaire : scellement des puits, sillons et fissures, le détartrage complet qui limite le risque de caries sur les dents ;
  • En auditif, de sorte à dépister les troubles de l’audition ;
  • Des actes de prévention et de dépistage : hépatite B, ostéoporose,
  • La vaccination, pour éviter les maladies graves comme la diphtérie, le tétanos et la poliomyélite, la coqueluche et l’hépatite B avant 14 ans, le BCG avant 6 ans, la rubéole ;
  • Le bilan du langage oral ou écrit pour faciliter la scolarité de votre enfant.

 

Le forfait journalier hospitalier

Votre mutuelle responsable a le devoir de prendre en charge la totalité du forfait journalier hospitalier. Cela s’élève à 20 € par jour en hôpital ou clinique et 15 € par jour en service psychiatrique d’un établissement de santé. Les établissements médico-sociaux comme les EHPAD sont exclus.

Ce forfait correspond aux frais non remboursés par la Sécurité sociale lors d’une hospitalisation, comme les frais d’hébergement ou de restauration basiques.

 

Le panier 100% santé

L’objectif de la réforme 100% santé, aussi appelée reste à charge 0, est de permettre aux français d’accéder aux soins basiques nécessaires pour leur vue, leur audition et leurs dents, grâce à une prise en charge intégrales par les organismes de santé : Sécurité sociale et mutuelle.

 

En optique

Ainsi, depuis 2020, les opticiens ont l’obligation de proposer des lunettes dont le tarif est plafonné. Les organismes de santé remboursent intégralement ces équipements, et vous n’avez rien à débourser.

En revanche, si vous optez pour un modèle de lunette en dehors du panier 100 % santé, la prise en charge de votre complémentaire responsable sera plafonnée à 100 € par monture. Le remboursement des verres dépend de la complexité de ces derniers.

 

L’équipement complet (monture + verres) ne peut avoir lieu qu’une fois tous les deux ans, sauf pour les mineurs de moins de 16 ans dont la vue est susceptible d’évoluer souvent. C’est aussi le cas pour les adultes dont les besoins en matière de correction ont évolué de 0,5 dioptrie pour un œil, ou 0,25 à chaque œil.

 

En auditif

Le remboursement des audio prothèses du panier 100 % santé est total pour les titulaires d’un contrat responsable.

Si vous préférez opter pour des équipements à tarif libre, la prise en charge est là plafonnée à 1 700 € par oreille. Leur renouvellement est possible tous les 4 ans.

 

En dentaire

Concernant les soins dentaires, trois paniers existent :

  • Les soins basiques dont le tarif est plafonné 100% santé ;
  • Les soins « moyenne gamme » dont les tarifs sont maîtrisés ;
  • Les prothèses, dont les tarifs sont libres.

 

Les mutuelles responsables doivent vous rembourser la totalité de votre reste à charge pour les prothèses dentaires dont le tarif est limité 100 % santé.

 

Quelle prise en charge des dépassements d’honoraires ?

Les tarifs des médecins sont encadrés selon le secteur auquel ils appartiennent. Si un praticien est affilié secteur 2, cela signifie qu’il pratique le dépassement d’honoraires. La prise en charge de ce dépassement par votre complémentaire varie selon que votre médecin a adhéré ou non à l’OPTAM (option pratique tarifaire maîtrisée).

Dans le cas d’une adhésion à l’OPTAM, aucune limite de prise en charge n’est prévue.

Dans le cas où il serait non-adhérent à l’OPTAM, la prise en charge de la mutuelle responsable ne peut plus excéder 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).

En outre, la prise en charge doit être au moins 20 % inférieure à celle d’un médecin OPTAM.

 

Une incitation à l’auto-modération des dépenses de soins

L’Assurance maladie souhaite responsabiliser l’assuré en conservant à sa charge une petite part de ses frais médicaux. Ceux-ci ne sont jamais prise en charge par le contrat responsable.

Cela concerne les dépenses suivantes :

  • La participation forfaitaire de 1 € que vous payez suite à une consultation ou un acte chez un médecin ou un établissement de santé ;
  • Les franchises médicales de 0,50 € sur les médicaments, de 0,50 € pour les actes paramédicaux et de 2 € pour le transport en ambulance.
  • Les dépassements d’honoraires si vous n’avez pas respecté le parcours de soins coordonnés.

 

Quel impact sur les tarifs ?

Les mutuelles responsables ont dû se mettre en conformité avec ces nouvelles contraintes, à moins de renoncer à la qualité « responsable ».

Concrètement, votre assureur ou organisme de prévoyance avait deux choix. Il pouvait :

  • Soit « responsabiliser » votre mutuelle, en intégrant ces nouvelles exigences légales, ce qui pouvait engendrer une augmentation de la cotisation. Cela dit, tout dépendait de la politique tarifaire de l’assureur.
  • Soit ne pas modifier votre offre actuelle, qui perd donc sa qualité « responsable ». La taxe qui pèse sur le contrat monte à 14% entraînant une hausse moyenne de votre tarif de l’ordre de 6%.

 

Si vous n’êtes pas satisfait de l’évolution de votre tarif ou de vos garanties, il est toujours possible de résilier facilement votre mutuelle santé.