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Complémentaire santé responsable : de quoi parle-t-on ?

Devis Assurance Santé

Le saviez-vous ? La quasi-totalité des mutuelles santé sont dites responsables (99,6 des contrats souscrits en 2010, selon le ministère de la santé).
Un contrat responsable est un label, apposé aux mutuelles santé qui répondent à certaines contraintes et niveaux de remboursement. En échange, leur fiscalité est allégée : ils coûtent moins cher à l’assuré.

Ce principe a été mis en place en 2006 pour répondre à deux enjeux : assurer un remboursement minimal à tous et réduire le déficit de la Sécurité sociale. La logique est la même que pour les dispositifs du médecin traitant et du parcours de soins coordonnés, introduits la même année.

Depuis le 1er avril 2015, la législation intègre une nouvelle logique : favoriser l’accès aux soins, grâce à des seuils et limites de remboursement. Ce qui a un impact sur les tarifs des mutuelles santé.

Une mutuelle accessible à tous et garantie à vie

La mutuelle responsable répond d’abord à un enjeu de solidarité. Vous avez des soucis de santé et craignez de ne pas trouver de mutuelle ? Avec un contrat responsable, on ne vous demande pas de questionnaire de santé avant l’adhésion.
Vous avancez en âge et votre consommation de soins augmente ? Votre mutuelle ne peut pas vous résilier parce que vous coûtez trop cher. Votre contrat est garanti à vie : c’est ce que l’on appelle la garantie viagère. De votre côté, vous avez le droit de mettre fin à votre relation en résiliant votre mutuelle.

Une prise en charge minimale garantie

Une mutuelle responsable prend toujours en charge le ticket modérateur sur les soins suivants :

  • les consultations chez votre médecin traitant ou le médecin correspondant.
  • les médicaments remboursés par la Sécurité sociale à hauteur de 65%, c’est-à-dire ceux dont le service médical rendu est majeur ou important.
  • les analyses médicales.

Les contrats responsables remboursent au moins deux actes de prévention par an parmi la liste suivante :

  • Le scellement des sillons qui limite le risque de caries sur les dents.
  • Le détartrage complet qui favorise votre santé buco-dentaire.
  • Le bilan du langage oral ou écrit pour faciliter la scolarité de votre enfant.
  • Certains vaccins pour éviter des maladies graves comme la coqueluche ou l’hépatite B.
  • Des actions de dépistage pour prévenir l’hépatite B, les troubles de l’audition ou l’ostéoporose.

Une incitation à l’auto-modération des dépenses de soins

L’Assurance maladie estime que l’assuré doit conserver à sa charge un minimum de dépenses, à des fins pédagogiques ou de modération de sa consommation de soins de santé. Ainsi, un contrat responsable ne peut jamais rembourser :

  • La participation forfaitaire de 1 euro après votre visite chez le médecin.
  • Les franchises médicales sur les boîtes de médicaments ou votre transport en ambulance.
  • Vos dépassements d’honoraires si vous n’avez pas respecté le parcours de soins coordonnés.

Depuis le 1er avril 2015 : un meilleur accès aux soins

Une nouvelle logique : favoriser l’accès de tous aux soins. C’est l’un des grands enjeux de la réforme de la santé de Marisol Touraine. Pour que les soins coûtent moins chers et que tous soient incités à y recourir, de nouveaux seuils et plafonds de remboursement sont prévus.

NOUVEAUX MONTANTS DE REMBOURSEMENT POUR L’OPTIQUE

Les mutuelles doivent proposer un remboursement minimal des lunettes pour conserver leur qualité « responsable ». Le remboursement ne peut pas être inférieur à 100% de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Ce qui est très faible : cette somme se monte à 4,45 euros pour une correction simple, et guère plus des verres progressifs ou multifocaux.

Toutefois, pour les montants exprimés en euros, l’article R-871-2 du Code de la Sécurité sociale prévoit différentes seuils en fonction de la correction. Le forfait ne peut pas être inférieur à 50 euros pour les verres les plus simples et 200 euros pour les verres multifocaux ou complexes.

Jusqu’à présent, de nombreux contrats ne proposaient pas ou peu de remboursements optiques. L’avantage si vous n’avez pas de lunettes : vous payez moins cher votre mutuelle. Désormais, il faut intégrer ces garanties même si vous n’en avez pas besoin.

Le remboursement de la monture est lui-même limité à 150 euros. Il ne peut avoir lieu qu’une fois tous les deux ans, sauf pour les mineurs ou en cas d’évolution de la correction. Cette mesure intervient davantage dans la logique de contrôle des dépenses de l’Assurance maladie.

De même, le remboursement maximal de la mutuelle responsable ne peut excéder une certaine somme. L’idée? Inciter les opticiens à limiter le prix de vente des lunettes, sur lesquelles ils réalisent d’importantes marges. La somme est fixée à 470 euros pour une monture et des verres simples et peut aller jusqu’à 850 euros pour les verres les plus complexes. A noter cependant : presqu’aucune mutuelle ne dépassait ces montants en 2014.

RÉGULATION DES DÉPASSEMENTS D’HONORAIRES

Dernière limite de remboursement : les consultations des médecins n’ayant pas adhéré au Contrat d’accès aux soins. Leurs tarifs sont fixés librement et parfois de manière très excessive. L’objectif est de limiter l’inflation sur les prix en incitant les praticiens à limiter leurs tarifs.

La prise en charge de la mutuelle responsable ne peut plus excéder 125% de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Pour une consultation de généraliste ou de spécialiste de secteur 2, cela équivaut à 51,75 euros. Depuis 2017, elle est limitée à 100%, ce qui signifie que les dépassements d’honoraires ne sont plus pris en charge. Elle doit de plus être inférieure à la prise en charge proposée par le même contrat pour les dépassements d’honoraires des médecins conventionnés. La différence doit être au moins équivalente à 20% du tarif de la consultation.

Concrètement, le tableau des garanties de chaque mutuelle vous indique un montant de remboursement pour les médecins adhérant au CAS et les autres.

VERS UNE AUGMENTATION DE TARIFS ?

Les mutuelles responsables ont dû se mettre en conformité avec ces nouvelles contraintes. Les mutuelles souscrites à partir du 1er avril 2015 les respectent nécessairement, à moins de renoncer à la qualité « responsable ».

Concrètement, votre assureur ou organisme de prévoyance avait deux choix. Il pouvait :

  • soit « responsabiliser » votre mutuelle , c’est-à-dire lui intégrer les nouvelles exigences légales. Il se pouvait alors que la cotisation augmente en même temps que la couverture. Cela dit, tout dépendait de la politique tarifaire de l’assureur.
  • soit ne pas modifier votre offre actuelle, qui perd donc sa qualité « responsable ». La taxe qui pèse sur le contrat monte à 14%. Votre tarif augmentait d’environ 6%.

Si vous n’êtes pas satisfait de l’évolution de votre tarif ou de vos garanties, il est toujours possible de résilier votre mutuelle santé, en respectant un préavis de deux à trois mois.

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