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Remboursement des semelles orthopédiques

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Conçues sur mesure, les semelles orthopédiques, ou orthèses plantaires, compensent diverses affections du pied et soulagent la douleur qui y est liée. En cas de troubles légers ou modérés, elles constituent une alternative simple et non invasive à la chirurgie. Comment sont-elles remboursées ?

Prescription de semelles orthopédiques :

Les semelles orthopédiques sont prescrites par votre médecin généraliste. Depuis 2019, la CPAM autorise les pédicures-podologues à procéder au cours d’un bilan podologique au renouvellement de leur ordonnance. Au cours de cet examen, le spécialiste analyse la forme et les différents points de pression du pied, ainsi que la démarche et la façon de se tenir debout du patient. À partir de ces données, il détermine le ou les troubles impliqués et les corrections nécessaires.

Qu’est ce qu’un podologue ?

Un podologue est un spécialiste des affections du pied. Il traite aussi bien les pathologies cutanées et unguéales (verrues, cors, ongles incarnés, mycoses…) qu’il réalise des soins de podologie pour lesquels il prévient et traite des problèmes de pied liés à des pathologies (arthrose, perte d’équilibre, diabète..). Pour cela, il conçoit des semelles orthopédiques ou prescrit un traitement à usage externe.

Le podologue joue également un rôle dans la rééducation après une intervention chirurgicale par exemple.  Il est important de le consulter en cas de douleur régulière au pied.

Quel est le prix de semelles orthopédiques ?

Le prix de semelles orthopédiques oscille entre 75€ et 400€ en fonction du type de semelles, de la pointure, les soins des pieds visés et de la technologie embarquée.

Les types de semelles orthopédiques :

  • Des semelles orthopédique “classiques” sont principalement en liège et coûtent entre 75€ et 125€.
  • Des semelles fonctionnelles sont confectionnées avec des matériaux à prix variable en fonction de la résistance souhaitée et demandent plus de main d’oeuvre car un moule est nécessaire. Une paire de ces semelles coûte autour de 200€.
  • Des semelles haut de gamme , le prix varie de 300€ à 400€ la paire. En effet, elles nécessitent d’utiliser des machines d’usinage pour les moules et des machines de thermo-injection pour injecter de la matière liquéfiée dans le moule et ainsi fabriquer le socle correcteur. Ce socle est ensuite habillé de différentes matières en fonction des besoins.

La technologie évolue vite sur ce sujet et les prix aussi. L’usure des orthèses plantaires diffère d’une personne à l’autre selon plusieurs critères. Le poids, la posture, ou la démarche ont un impact. Il est donc bon de compter 2 paires par an pour garantir une efficacité optimale. Pensez donc à vérifier auprès de votre mutuelle combien de semelles orthopédiques sont remboursées par an. Ainsi vous saurez s’il est bon de changer pour une formule avec des prises en charge plus adaptées à votre profil.

Quelle est la prise en charge de la Sécurité Sociale ?

Notez qu’une ordonnance de votre médecin traitant ou d’un spécialiste est nécessaire pour bénéficier d’un remboursement de vos orthèses plantaires par la Sécurité sociale. L’organisme vous remboursera jusqu’à 2 paires par an pour un enfant âgé de moins de 15 ans et une paire par personnes âgées de 15 ans et plus. Les tarifs de convention pour une paire de semelles orthopédiques dépendent de la pointure :

Pointure BRSS* par semelle BRSS pour la paire
Moins de 28 12,94€ 25,88€
Du 28 au 37 14,02€ 28,04€
Au dessus de 37 14,43 28,86€

*BRSS : Base de remboursement de la sécurité sociale Le taux de remboursement de la Sécurité sociale pour les semelles orthopédiques est de 60% du tarif de convention. Cela signifie que vous serez remboursé à hauteur de 60% de 28,86€ soit 17,3€ pour une paire de semelles orthopédiques si vous faites une pointure au dessus de 37. Le prix moyen d’une paire de semelles s’élevant autour de 150€-200€, le reste à charge pour le patient est de ce fait très élevé. Une mutuelle s’avère donc indispensable. Par ailleurs, pensez à prendre en compte dans votre calcul le remboursement de la consultation du podologue. Dans le cadre du parcours de soin, la consultation est remboursée par la Sécurité sociale sur la base de 60% x 27€ soit 16,20€ la séance.

Quel est le remboursement des semelles orthopédiques par les mutuelles santé ?

Le remboursement de la Sécurité sociale étant faible, le mieux est de souscrire à une complémentaire santé ou une mutuelle afin d’augmenter la prise en charge. Réalisez plusieurs devis et comparez les offres pour trouver la formule qui couvre le mieux ces dépenses de santé.

 

Les tableaux de garantie des complémentaires santé ne sont pas toujours facile à lire. De manière générale, la ligne à laquelle se référer est « prothèse orthopédique » ou la rubrique « appareillage » avec le pourcentage qui lui est associé. Exemple : Il est indiqué dans la rubrique « appareillage » de votre contrat de mutuelle que vous bénéficiez d’un remboursement de 200%. Vous chaussez du 40. Vous serez donc remboursé au total (Sécurité sociale + mutuelle) 200% x 28,86€ soit 57,72€Si vos orthèses plantaires coûtent 175€, il restera à votre charge 175-57,72 soit 117,28€Un reste à charge conséquent ici malgré le niveau moyen de remboursement.

calcul du remboursement des semelles orthopédiques

Remboursement des semelles orthopédiques

Ces données n’ont aucune valeur contractuelle et sont simplement données à titre d’exemple. Il est important de faire le point sur votre contrat.

Semelle orthopédique : le remboursement

Le remboursement des semelles orthopédiques nécessite la prescription par un médecin généraliste ou spécialiste. Il peut atteindre les 100% dans le cadre de la prise en charge d’une affection longue durée (ALD). Néanmoins, cela reste très insuffisant car comme démontré dans l’exemple ci-dessus 100% correspond à 28,86€ (60% sécurité sociale et 40% mutuelle).

Il peut aussi être indiqué sur le contrat 100% du coût réel ou juste frais réels. Dans ce cas, peu importe le coût de la semelle, vous serez remboursé la totalité.
Vérifiez sur l’ordonnance et la facture la codification utilisée pour l’acte d’achat des prothèses ; elle doit être « DVO » pour permettre un remboursement mutuelle complet. La prescription doit être libellée sur une ordonnance particulière, indépendante de celles comportant la prescription de produits pharmaceutiques ou de tout autre appareil. Elle doit généralement préciser, en plus de la désignation de l’article, la nature et le siège de l’atteinte justifiant la prescription et, éventuellement, les indications permettant une application correcte de l’orthèse (finalité médicale).

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