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Léa - le 22/11/2021

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Mutuelle santé : le bon contrat est chez AcommeAssure

La mutuelle santé n’est pas obligatoire et pourtant, rares sont ceux qui s’en passent. Cette assurance santé fonctionne en complément de la sécurité sociale, avec des règles bien établies, qui peuvent paraître complexes. Aussi quand vient le moment d’en choisir une, une multitude de questions vous assaille. Et comme cela concerne votre santé et celles de vos proches, il s’agit d’un choix important. Cet article vous permet d’y voir plus clair sur le fonctionnement des contrats de mutuelles.

Comprendre un contrat d’assurance santé

Qui paye quoi ?

Une mutuelle est un contrat d’assurance complémentaire de la sécurité sociale. En cas d’ennuis de santé, maladie ou accident, la sécurité sociale intervient dans la majorité des soins. Mais la sécurité sociale ne paye pas toute la facture. Ce qu’elle n’a pas payé s’appelle le reste à charge. Celui-ci peut être de quelques centimes sur une boîte de médicament, jusqu’à plusieurs milliers d’euros après plusieurs semaines en réanimation.

La mutuelle intervient pour réduire ce reste à charge. Les cotisations de l’ensemble des adhérents sont mutualisés pour couvrir les besoins de chacun.

Le tiers payant : une dispense d’avance de frais

Le tiers payant est un accord conclu entre l’Assurance maladie, les mutuelles et les professionnels de santé. Il s’applique principalement lors d’une consultation ou à la pharmacie. En cas de tiers payant total, vous n’avez rien à régler : le professionnel de santé se verra directement remboursé par la Sécurité sociale et l’organisme de complémentaire santé. En cas de tiers payant partiel, vous vous acquittez uniquement du ticket modérateur et des éventuelles participations forfaitaires. Le ticket modérateur sera alors remboursé par votre mutuelle, si vous en avez une.

En l’absence de tiers payant

En l’absence de tiers payant, il vous faudra régler tous les frais de santé et transmettre un justificatif (feuille de soins ou facture) à votre caisse d’Assurance maladie ainsi qu’à votre mutuelle. La feuille de soins est généralement envoyée électroniquement lorsque vous présentez votre carte vitale.

Les réseaux de santé

Plusieurs mutuelles ont mis en place des réseaux de santé au sein desquels le tiers payant est appliqué de façon systématique. Ces réseaux vous proposent des soins ou des équipements à tarif négociés.

Des pourcentages et des astérisques

Dans votre tableau de garanties, la prise en charge est dans la plupart des cas exprimée en pourcentage de la base de remboursement de la Sécurité sociale. Elle peut aussi apparaître sous la forme d’une somme forfaitaire. Les contrats de base vous assureront une prise en charge à 100% , c’est à dire 100% du tarif de convention. Cependant, les consultations ou soins ne respectent pas forcément ce tarif; il n’est pas rare que des dépassements d’honoraires s’appliquent. Il est alors intéressant d’aller chercher des contrats santé plus couvrants, avec des prises en charge à 150%, 200% voire 300%. Pour vous aider à y voir plus clair, les devis de mutuelle santé intègrent dorénavant des exemples de remboursements.

Il est également important de lire les petites lignes sur les tableaux de garanties. En effet, certaines restrictions peuvent être appliquées sur des remboursements. Par exemple, une limite de durée de la chambre particulière ou sa non prise en charge dans certains établissements. Des plafonds de dépenses ou des délais de carence peuvent également être appliqués. Soyez donc attentifs à ces détails.

 

Les différents profils d’assurés

Les mutuelles seniors

En France, les mutuelles ne font pas de sélection médicale. C’est à dire qu’elles ne peuvent pas ajuster les cotisations en fonction de votre état de santé.  C’est l’âge qui détermine donc le coût de votre mutuelle.

Certains contrats seront plus adaptés aux populations seniors que jeunes; ces contrats incluront des prestations plus couramment utilisées par cette catégorie d’age, comme par exemple des renforts sur les prothèses auditives, des forfaits pour les cures thermales ou une prise en charge plus élevée des dépassements d’honoraires.

 

Les mutuelles pour les familles

Certains contrats sont spécialement adaptés aux familles avec enfants. Ces contrats peuvent prévoir le versement d’une allocation de naissance ou d’adoption et des prestations liées à la maternité par exemple. A leur plus jeune âge, certains enfants seront suivis par un pédiatre ou autre spécialiste. En grandissant ils auront parfois besoin de séances d’orthodontie. Il est donc important de choisir le bon contrat adapté au profil de votre famille. Notez que certains contrats appliquent des remises en cas de souscription en couple, et même la gratuité de cotisation à partir du 3ème enfant.

 

La mutuelle a minima pour les accidents

Une autre forme de contrat santé est la mutuelle « hospitalisation ». Elle ne couvre que les accidents et les maladies soudaines. Vous serez couvert par exemple si vous avez un accident de jardinage, ou de sport, nécessitant des soins aux urgences voire une hospitalisation. Les suites de cet accident, comme un passage infirmier à domicile ou des radios de contrôle seront également prises en charge. Par contre, le remboursement du reste à charge pour une visite chez votre médecin généraliste et la prescription de médicament qui en découle restera à votre charge.

Sa cotisation est bien inférieure à un contrat classique couvrant tous les postes de soins. Cette option peut être intéressante si vous êtes un faible consommateurs de soins courants ou que vous vous soignez par automédication, ou via des médecines alternatives. Et au moins vous êtes couvert en cas d’accident, qui peut vous amener à des dépenses très élevées.

 

Les mutuelles spéciales pour les jeunes

Les jeunes sont souvent en bonne santé et nécessitent peu de soins. De plus leur budget peut être limité. C’est pourquoi des contrats spécifiques pour les moins de 30 ans existent. Ces contrats peuvent inclure en plus des remboursements de soins des services associés utiles aux étudiants.

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Fonctionnement des remboursements santé

Comme nous vous l’avons dit, la mutuelle vient majoritairement vient compléter le remboursement de la sécurité sociale. Rentrons maintenant dans les calculs, tout en restant simple.

Les remboursements de la sécurité sociale

La sécurité sociale définit un tarif pour chaque acte de soins, appelé tarif de convention, ou encore tarif Sécu. Ce tarif sert de base de remboursement de la Sécurité sociale. La sécurité sociale applique ensuite un taux de remboursement sur ce tarif, exprimé en pourcentage.

Prenons l’exemple d’une consultation d’adulte chez votre médecin généraliste conventionné en secteur 1 en métropole, déclaré comme médecin traitant. Le prix pour une telle consultation est fixé à 25€ et le taux de prise en charge par la Sécurité sociale à 70 %. La participation forfaitaire de 1€ s’applique sur cette consultation.

Vous serez remboursé par la sécurité sociale : 25€ x 70% -1€ = 16,5€.  Votre reste à charge sans mutuelle s’élève donc à 8,5€ ( 25€ – 16,5€).

Sur un autre exemple, vous avez toujours un médecin déclaré, et vous rendez visite à un ophtalmologue conventionné en secteur 2, toujours en métropole. Le secteur 2 signifie qu’il peut se libérer des tarifs fixés par la sécurité sociale, en pratiquant des tarifs libres. Ses tarifs sont clairement affichés, et il propose des consultations au tarif de 69€. La sécurité sociale a fixé le tarif de remboursement à 23€ pour cette consultation de spécialiste en secteur 2, et le taux de remboursement à 70 % toujours. Vous serez donc remboursé 23€ x 70% = 15,1€. Votre reste à charge sans mutuelle s’élève alors à  53,9€ ( 69€ – 15,1€).

A noter que des règles spécifiques s’appliquent en cas de maternité, d’Affection de Longue Durée et pour le panier de soins.

Les compléments par la mutuelle

La mutuelle intervient en complément de la Sécurité sociale.

Reprenons nos deux exemples. Votre contrat de mutuelle prend en charge à 100 % une consultation d’un adulte chez son médecin généraliste. La mutuelle remboursera les 30% de la consultation moins l’euro de participation forfaitaire.  Ainsi, vous serez remboursé 7,5€. La consultation de 25€ ne vous revient donc qu’à 1€, correspondant à la franchise.

Les taux de remboursement à 200 % peuvent parfois dérouter. Vous pouvez vous dire que vous êtes très bien couvert (peut-être même que vous allez gagner de l’argent ?). N’oubliez pas que ce taux se base sur le tarif défini par la sécurité sociale, qui peut être très bas, et non respecté par certains praticiens.

Dans le cas de notre second exemple, le praticien vous a facturé 69€. Avec une prise en charge à 200% (sécurité sociale + mutuelle), vous serez remboursé au total 46€. Il restera tout de même 23€ de votre poche. . Un taux de 300 % vous aurez totalement remboursé.

Si vous consultez régulièrement des spécialistes ou praticiens de secteur 2, renseignez-vous au préalable sur leurs tarifs pour définir le niveau de couverture mutuelle dont vous avez besoin.

 

Quid des délais de remboursement ?

C’est un critère important pour faire votre choix : les délais de remboursement effectués par votre complémentaire.

Ils sont différents d’un organisme à l’autre car il n’existe aucune loi obligeant les mutuelles à respecter un certain délai pour rembourser les avances de frais médicaux. Toutefois, les organismes de complémentaire santé s’attachent à rendre ce délai le plus court possible, dans leur quête de satisfaire au mieux leurs assurés.

Les soins pris en charge par les mutuelles

Le dentaire, l’optique et les prothèses auditives

Ce sont trois postes de dépenses que la Sécurité sociale rembourse peu. Une mutuelle peut s’avérer très intéressante. Surtout, depuis l’an dernier, ou un panier de soins est venu pallier la déficience de la sécurité sociale. Sur un ensemble d’actes de base (couvrant une bonne partie des utilisations néanmoins), un tarif a été négocié avec les professionnels de santé et les mutuelles.

Sur ces actes, vous n’avez aucun reste à charge du moment que vous avez une mutuelle. Et tous les contrats sont obligés d’intégrer ces dispositions. La différence va se faire sur les actes non compris dans ce panier, tels les implants par exemple.

L’hospitalisation

Dans la majorité des cas, la sécurité sociale va couvrir 80 % des soins pendant les 30 premiers jours, puis 100 % au-delà, sauf les astérisques. Il s’agit des soins qui restent dans les tarifs fixés par la sécurité sociale, hors dépassement d’honoraire donc.

En plus des 20 % des soins, il vous restera le forfait d’hospitalisation (environ 18), qui vise à couvrir des dépenses que vous auriez eues de toutes façons à la maison, comme l’alimentation, le linge, le nettoyage… Les mutuelles interviennent sur ce poste, certaines pour une durée limitée.

Autre poste important, sur lequel vous avez le choix, votre intimité et la possibilité de prendre une chambre particulière. Les mutuelles peuvent intervenir à des niveaux très variables sur cette dépense.

Ce qui n’est pas remboursé par la sécurité sociale

Plusieurs soins ne sont pas remboursés par la sécurité sociale, c’est le cas de l’ostéopathie. Mais plusieurs mutuelles ont conclu des accords avec des branches de l’ostéopathie pour la prendre en charge, ou bien remboursent un certain nombre de séances par an (ou un montant annuel).

De la même façon, des offres différenciantes sont à étudier selon votre cas, car plusieurs mutuelles innovent pour vous proposer des services intéressants. Tels des coachs pour reprendre une activité sportive ou une bonne hygiène alimentaire.

Nous espérons que cet article vous aura éclairci sur le fonctionnement d’une mutuelle, et les principaux critères de choix pour vous permettre de trouver un contrat de mutuelle qui vous conviendra.

Notre comparateur de mutuelle santé

Des comparateurs pour vous aider

Les comparateurs d’assurance vous font gagner du temps. À partir d’un questionnaire plus ou moins long qui permet de les renseigner sur vos attentes, ils analysent les offres du marché pour vous proposer plusieurs offres adéquates, et au meilleur prix. De plus, certains ont des accords avec les compagnies pour vous offrir des bonus spécifiques.

Mutuelle en ligne : comment bien la choisir ?

Vous recherchez une meilleure couverture de vos frais dentaires ou d’optique ? Utilisez notre comparateur pour obtenir un devis de mutuelle santé.

Une fois que vous aurez évalué le niveau de remboursement souhaité, notre formulaire en ligne vous permettra de choisir la meilleure complémentaire santé proposée par nos partenaires mutualistes. Complétez notre formulaire vous prendra moins de 7 minutes et vous réaliserez des économies sur votre mutuelle.

A chaque profil sa complémentaire santé

Famille avec enfant(s), senior ou personne atteinte d’une grave maladie. Les soins et les frais engagés sont étroitement liés à la situation de chacun. Autant de situations différentes qui rentrent en ligne de compte au moment de choisir votre complémentaire santé.

Comparer vous permet d’évaluer les différentes offres du marché pour vous assurer qu’il n’existe pas de meilleure couverture santé ailleurs.

Et si je veux faire sans comparateur ?

Rien ne vous oblige à passer par un comparateur, de la même façon que rien ne vous oblige à prendre une mutuelle. Il s’agit d’une facilité. Vous pouvez trouver toutes les coordonnées des différentes mutuelles sur Internet, puis remplir un questionnaire sur chaque plateforme, voir appeler pour certaines qui n’en disposent pas (elles sont de plus en plus rare). Vous connaîtrez ainsi les informations d’identité et les coordonnées de tous les assurés sur le bout des doigts. Un conseil cependant, comme vous n’êtes plus à un questionnaire près, remplissez celui d’un comparateur également, vous aurez certainement une bonne surprise.

Des formules adaptées à votre budget et à votre profil

Seul, en couple avec ou sans enfants, senior, actif ou auto-entrepreneur … Vos besoins évoluent en fonction de votre situation personnelle et familiale . Et si votre complémentaire santé n’était plus adaptée à votre profil ?

Chaque offre est unique et répond  à des besoins différents : chambre particulière à l’hôpital pour récupérer tranquillement, dépassements d’honoraires chez les spécialistes, travaux dentaires (orthodontie ou implants), médecine naturelle… Faisons le point sur vos priorités de remboursements pour choisir la complémentaire santé qui vous correspond.

Trouvez un contrat adapté

Votre tarif en 2 min chrono

Mutuelle santé : comment en changer ?

À la recherche d’une nouvelle complémentaire santé ? Depuis l’entrée en vigueur de la loi de Résiliation Infra Annuelle, vous pouvez résilier votre mutuelle à tout moment en cours d’année et non à la date d’échéance annuelle. La condition : votre contrat doit avoir plus d’un an d’ancienneté.
Nous nous chargeons des démarches pour vous!

Résilier suite à un changement de situation

Dans certains cas, qualifiés de « changements de situation » dans les conditions générales de votre contrat, vous pourrez résilier votre contrat avant la date anniversaire.
Un déménagement, un départ à la retraite, une hausse injustifiée de la prime ou l’adhésion à une mutuelle d’entreprise obligatoire peuvent influer sur le tarif de votre mutuelle santé.
Notre conseil : anticiper ces changements de situation vous permet de comparer pour sélectionner un contrat plus adapté à votre future situation.

Mutuelle santé : pourquoi est-il important d’y souscrire ?

Même si rien ne vous oblige à souscrire une complémentaire santé individuelle, il est conseillé de souscrire un contrat qui vous permettra de compléter le remboursement des soins effectué par la Sécurité Sociale. En effet, les frais de santé ne sont jamais pris en charge à 100%, surtout lorsqu’il s’agit de soins spécialisés.
À chaque consultation chez votre généraliste, chez un médecin spécialiste, chez le pharmacien ou après chaque acte médical, une partie des frais reste donc à votre charge. C’est ce que l’on appelle le « ticket modérateur ».
Avoir souscrit une assurance santé vous permet (en fonction du niveau de couverture du contrat) d’être indemnisé de tout ou partie des frais médicaux engagés.

Qui est couvert par le contrat ?

Depuis le 1er janvier 2016, les salariés d’entreprises privées doivent obligatoirement souscrire une mutuelle d’entreprise.
Une obligation légale qui ne s’applique pas à tout le monde. Ainsi, les personnes en recherche d’emploi et les personnes retraitées continuent à avoir besoin d’une bonne mutuelle santé.

Certaines complémentaires permettent de rattacher les membres d’une même famille sur le même contrat. Un point important à considérer lorsque vous choisissez votre mutuelle santé : vous assurez qu’elle peut aussi couvrir les besoins de votre famille.

 

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Comparez votre mutuelle santé avec les offres de nos partenaires. Grâce à notre outil de simulation, vous êtes assuré de trouver choisir parmi les meilleures mutuelles santé du marché !

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