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Pour un remboursement maximal de vos dépenses de santé, optez pour un mutuelle qui complète bien la prise en charge de la Sécurité sociale
Vos remboursements santé se font à 2 niveaux, par 2 organismes différents : la Sécurité sociale et votre mutuelle santé. Les deux entités ne remboursent pas les mêmes dépenses, du même niveau. On vous détaille leur fonctionnement.
Lorsque vous réglez vos dépenses de santé, la somme que vous payez correspond au tarif de convention. Fixé par la Sécurité sociale, il peut être associé à d’éventuel dépassement d’honoraire. La Sécurité sociale rembourse vos soins, mais ne prend pas en charge la totalité de la somme engagée.
Le montant remboursé par la Sécurité sociale est calculé avec :
Le montant remboursé est égal à la base de remboursement multipliée par le taux de remboursement. On soustrait à ce total les franchises et participations forfaitaires, qui ne sont jamais remboursées. Le montant que vous rembourse la Sécurité sociale est donc indépendant des frais réels à votre charge. La présence de dépassements d’honoraires creuse l’écart entre ce que vous rembourse la Sécurité sociale et le montant global des soins. Pour réduire le reste-à-charge, il faut prendre une mutuelle, dite aussi complémentaire santé : elle complète les remboursements de la Sécurité sociale pour un remboursement optimal, sinon intégral, de vos frais de santé.
Une mutuelle prend en charge :
Les niveaux des garanties peuvent être exprimées de deux manières :
Vous consultez votre médecin traitant. La consultation vous coûte 50 €, et le tarif de convention est de 26,50 €. Le tarif de remboursement de la Sécurité sociale est donc de 70%.
La Sécurité sociale vous remboursera donc 26,50 € x 70%, auquel elle soustraira la participation forfaitaire de 1 €. Elle vous rembourse donc 17,50 €.
Votre mutuelle vous assure un remboursement à 200% pour les consultations médicales. Ainsi vous serez au maximum remboursé de 26,5 € x 200%, soit 53 €. La mutuelle prendra en charge 53 € – 17,50 € – 1 € (de participation forfaitaire), soit 34,50 €.
Il reste alors à votre charge 50 € – 17,50 € – 31,50 €, soit 1 €. Si votre mutuelle vous avait assuré un remboursement à 300%, cela vous aurez fait au maximum 26,5 € x 300% = 79,5 € de remboursement.
La prise en charge ne peut être supérieure au coût de la consultation. De ce fait, la somme de 79,5 € est ramenée à 50 euros pour calculer le remboursement de la mutuelle. Il vous restera alors uniquement la participation forfaitaire de 1 euro à charge.
