Remboursements santé : la participation forfaitaire et la franchise médicale

Vous venez de recevoir le remboursement de votre complémentaire santé et il est inférieur au montant de votre facture? Avez-vous remarqué sur votre décompte de la Sécurité sociale des sommes retenues? Faisons le point sur cet écart.

La participation forfaitaire d’1 euro

Mise en place en 2005, la participation forfaitaire de 1 euro est une contribution des patients au système de santé.

Pour quels actes?

La participation forfaitaire est retenue pour chaque consultation, acte médical, examen radiologique, analyse de biologie pris en charge par la Sécurité sociale. Les consultations et actes effectués par les chirurgiens dentistes ou les auxiliaires médicaux ne sont toutefois pas concernés par cette franchise médicale.

Pour qui?

La participation forfaitaire s’applique à tous les assurés sociaux de 18 ans et plus. 

Qui en est exonéré?

• Les assurés de moins de 18 ans
• Les femmes bénéficiant de l’assurance maternité dès le 6e mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après l’accouchement
• les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire , CSS (ex-CMU-C)
• les ressortissants des territoires d’Outre Mer

Les plafonnements de la participation forfaitaire

Un plafond annuel de 50€ par bénéficiaire est fixé pour cette participation forfaitaire. Attention, ce plafond est distinct de celui de la franchise médicale liée aux médicaments.

Par ailleurs, un plafond journalier est prévu pour la participation forfaitaire; il est de 4€ par jour, uniquement si ce sont les mêmes actes effectués dans la journée par le même praticiens (exemple : vous consultez 5 fois votre généraliste dans la journée, votre participation sera de 4€ au lieu de 5€; idem si vous réalisez plus de 4 analyses dans le même laboratoire, vous ne paierez que 4€ de participation).

Le règlement de la participation forfaitaire

Vous ne payez pas directement cette somme de 1 euro. Elle est déduite de votre remboursement. Par exemple :

• Vous allez chez le médecin et il vous facture 25 euros.
• La Sécurité sociale devrait normalement vous rembourser 17,50 euros.
• Pourtant vous ne percevez que 16,50 euros, puisqu’elle retient la participation forfaitaire.

 A noter que les contrats responsables des mutuelles ne prennent jamais en charge cette somme.

La franchise médicale

Mise en place en 2008, la franchise médicale est une également une contribution des assurés au système de santé. C’est une somme retenue par l’Assurance maladie qui est déduite de vos remboursements santé.

 

Pour quels actes?

La franchise médicale concerne les médicaments, les actes paramédicaux ainsi que les transports sanitaires. La franchise s’élève à 0,50€ pour les deux premières catégories, et à 2€ pour les transports sanitaires. 

Champ d’application de la franchise:

• Tous les médicaments remboursables sont concernés, hormis les médicaments délivrés lors d’une hospitalisation
• Les actes paramédicaux correspondent aux actes effectués par les infirmiers, les kinésithérapeutes, les orthophonistes, les orthoptistes, les podologues
• Les transports sanitaires concernent les transports en taxi, en véhicules sanitaires légers (VSL) et en ambulance. Les transports d’urgence ou aériens ne sont pas concernés. 

Pour qui?

La participation forfaitaire s’applique à tous les assurés sociaux de 18 ans et plus. 

Qui en est exonéré?

• Les assurés de moins de 18 ans
• Les femmes bénéficiant de l’assurance maternité dès le 6e mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après l’accouchement
• les bénéficiaires de la Complémentaire Santé Solidaire , CSS (ex-CMU-C)
• Les victimes et invalides de guerre

 

Les plafonnements de franchise médicale

Un plafond annuel de 50€ s’applique pour l’ensemble des actes ou prestations concernés, médicaments compris. 

Un plafond journalier est également fixé, il est de 2€ pour les actes paramédicaux (tous actes confondus) et de 4€ par transporteur pour un même patient. Aucun plafond journalier n’est prévu sur les médicaments.

 

En conclusion :

Les contributions au système de santé interviennent fréquemment et occasionnent un reste à charge pour l’assuré. Aucun contrat santé responsable ne vous remboursera ces sommes. Pour autant, d’autres restes à charge bien plus élevés peuvent être remboursés par votre complémentaire santé : il s’agit des dépassements d’honoraires effectués par certains professionnels de santé. Pour en savoir plus, lisez notre article à cet égard !