L’OPTAM : qu’est ce que c’est ?

L’OPTAM ( Option Pratique Tarifaire Maîtrisée) est un dispositif liant l’Assurance maladie et les médecins signataires de ce contrat. L’OPTAM a remplacé le CAS (Contrat d’accès aux soins) depuis 2017; son but est de réduire les dépassements d’honoraires et de favoriser l’accès aux soins.

Quelles différences entre un médecin de secteur 1, de secteur 2 ou 3?

Il existe trois secteurs chez les professionnels de santé. 

• Secteur 1 : Un médecin de secteur 1 est conventionné : il s’engage à appliquer les tarifs de base, aussi appelés « tarifs conventionnels » fixés par la Sécurité sociale. Pas de risque de se voir facturer de dépassements d’honoraires – sauf dans des cas exceptionnels (visite en urgence, consultation en dehors des horaires habituels ou en dehors du parcours de soins coordonnés). 

 

• Secteur 2 : Au même titre que le secteur 1, un médecin exerçant en secteur 2 est conventionné, cependant ses honoraires sont libres. Les médecins de secteur 2 sont ainsi libres de fixer leurs tarifs de consultations mais dans des limites maîtrisées. Les consultations chez un médecin de secteur 2 sont remboursées par l’Assurance maladie sur le même tarif de base que le secteur 1.

 

• Secteur 3 : Les médecins de secteur 3 n’ont pas adhéré à la convention avec l’Assurance maladie. Ces praticiens sont autorisés à pratiquer des honoraires libres sans limite. Cela induit généralement un reste à charge très important du côté du patient. Également, le montant remboursé par la Sécurité sociale sera beaucoup moins élevé qu’avec un médecin du secteur 1 ou 2. Cependant, il en existe très peu du secteur 3, on en compte environ 500 en France.

 

Exemple de remboursement secteur 1 : Vous allez chez votre médecin-traitant, la consultation vous coûte 25 euros.Votre caisse d’assurance maladie vous rembourse 70% de 25€ soit 17,50 euros, moins 1€ de participation forfaitaire. Vous serez remboursé du complément (ticket modérateur) par votre complémentaire santé si vous en avez souscrit une.

 

Exemple de remboursement secteur 2 : Vous allez chez votre médecin généraliste, la consultation vous coûte 35 euros. La Sécurité sociale vous rembourse 16,50 euros puisque la base de remboursement de la Sécurité sociale reste 25 euros. Vous pouvez être remboursé du complément par votre mutuelle, selon le niveau de garantie souscrit. Si vous avez contracté une assurance santé de niveau 1 avec un remboursement à 100%, vous aurez un reste à charge de 10 euros.

 

Exemple d’un remboursement secteur 3 : Votre médecin n’adhère pas à la convention médicale, sa consultation coûte 30 euros. La base de remboursement est de 16% du tarif de convention, soit 25€x 16% = 4€; on l’appelle alors tarif d’autorité. Votre remboursement par la Sécurité sociale s’élèvera à 70% de 4€ soit 2,8€…

 

En quoi l’OPTAM est-il un avantage ?

Pour le patient

Comme son nom l’indique, l’OPTAM encadre les dépassements d’honoraires afin de pouvoir garantir un accès aux soins de qualité pour tous. La convention permet de réduire le reste à charge du patient à trois niveaux :

• Le médecin OPAM s’engage à limiter ses dépassements d’honoraires
• La Sécurité sociale prend en charge une plus grande partie du tarif de base
• Votre contrat de complémentaire santé augmente les pourcentages de remboursements sur les médecins OPTAM

Pour le médecin 

Les médecins conventionnés ont eux aussi des avantages. Adhérer à l’OPTAM se fait sur la base du volontariat et il est possible pour le praticien de résilier à tout moment. En adhérant à cette convention, le praticien perçoit une prime et lui permet d’être remboursé plus rapidement par l’assurance maladie.

Comment savoir si mon médecin est adhérent à l’OPTAM ?

Vous avez la possibilité de savoir si votre praticien a signé la convention directement sur l’annuaire du site de l’assurance maladie Ameli, en renseignant son nom et sa ville. Ainsi, vous pourrez directement connaître son secteur. 

 

 

Quel remboursement pour le dépassement d’honoraires ?

Qui rembourse ?

Le dépassement d’honoraires correspond à la somme que vous payez en plus du tarif de base de la Sécurité sociale. Pour reprendre l’exemple du généraliste. Si ce dernier vous coûte 30 euros alors que le tarif de base de la Sécurité sociale est de 25 euros,vous avez 5 euros de dépassement.

Il est rare que les médecins généralistes pratiquent le dépassement d’honoraire. En revanche, il est très fréquent que vous ayez à y faire face chez des spécialistes (dentiste, cardiologue, gynécologue, chiropracteur…), chirurgiens et anesthésistes, en particulier dans les grandes agglomérations où le coût de la vie et les loyers sont élevés. À savoir que le tarif de convention est différent d’un spécialiste à l’autre.

Si vous souhaitez être remboursé des dépassements d’honoraires il vous sera indispensable de souscrire à une complémentaire santé avec un taux de remboursement supérieur à 100%. Votre niveau de prise en charge par votre mutuelle dépendra du niveau de garantie que vous avez opté.

• Si vous avez un contrat qui rembourse les spécialistes à hauteur de 125%. Vous serez remboursé de 1.25 fois la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Prenons l’exemple d’un ophtalmologue dont la consultation s’élève à 65 euros. Pour ce médecin spécialiste la base de remboursement est de 23 euros s’il est du secteur 2. Dans ce cas, le calcul est le suivant : 1.25×23 = 28.75. Vous serez donc remboursé de 28.75 euros par la sécurité sociale + la mutuelle. Ainsi vous aurez 36.25 euros de votre poche.
• Si vous avez un contrat qui rembourse les spécialistes à hauteur de 300%. Vous serez remboursé de 3 fois la base de remboursement de la sécurité sociale. Prenons l’exemple d’un ophtalmologue dont la consultation s’élève à 65 euros. Pour ce spécialiste la base de remboursement est de 23 euros s’il est du secteur 2. Dans ce cas le calcul est le suivant : 3×23 = 69. Vous serez donc remboursé des 65 euros par la sécurité sociale + la mutuelle. Ainsi vous n’aurez pas de reste à charge. Notez que votre prise en charge ne sera supérieure au coût de votre consultation.

Comment se faire rembourser ?

Aucune démarche n’est a réaliser de votre côté. Deux possibilités de remboursement existent et s’appliquent au bon vouloir du professionnel de santé :

• Pour vous éviter d’avancer les remboursements, certains praticiens vont vous demander votre carte vitale ainsi que votre carte de tiers payant. Elle vous évitera d’avancer les frais qui seront directement remboursés par votre complémentaire santé.
• D’autre praticiens ne vous demanderont pas votre carte de tiers payant. Ce sera à vous d’avancer les frais, la télétransmission se fera entre la Sécurité sociale et votre mutuelle pour le remboursement. La praticien enverra la feuille de soin, vous n’aurez pas de démarche à réaliser de votre côté.

Le dépassement d’honoraires et la Complémentaire Santé Solidaire (ex CMU-C)

La CSS est une aide aux dépenses de santé prévue pour les personnes à faibles revenus. Si vous y êtes éligible, vous ne serez pas facturé des dépassements d’honoraires sur les tarifs médicaux. La CSS vous assure la prise en charge du ticket modérateur, du forfait journalier en cas d’hospitalisation et vous exonère de la participation forfaitaire de 1 euro ainsi que de la franchise médicale. Des forfaits de remboursements sont par ailleurs prévus pour les prothèses dentaires, les lunettes ou les appareils auditifs.

 

Le dépassement d’honoraires et l’ALD

Les personnes en ALD (affection longue durée) bénéficient d’une prise en charge des frais de santé à 100% par la Sécurité sociale. Cela ne signifie pas que vous ne serez pas confrontés aux dépassements d’honoraires! Cela signifie que votre complémentaire santé n’intervient pas jusqu’au taux de 100% mais uniquement l’Assurance maladie. Par contre, en cas de dépassements d’honoraires, votre contrat de complémentaire santé vous sera bien utile pour diminuer votre reste à charge.