Le remboursement de la Sécurité sociale pour les adultes
Vous êtes bien remboursé dans les cas suivants :
- Vous avez respecté le parcours de soins coordonnés.
- Vous avez consulté un praticien de secteur 1 qui ne pratique pas de dépassements d’honoraires.
Vous êtes donc allé chez votre médecin traitant, son remplaçant ou un spécialiste qu’il vous a indiqué. C’est aussi le cas si vous avez eu une urgence.
Vous avez consulté un médecin de secteur 1 en respectant le parcours de soins ?
Les médecins de secteur 1 facturent la Base de remboursement de la Sécurité sociale. Ils ne pratiquent donc pas de dépassements d’honoraires, sauf dans certains cas. Par exemple, si le praticien s’est déplacé à votre domicile, il peut vous faire payer un peu plus cher qu’à son cabinet.
En choisissant un médecin traitant vous entrez dans le parcours de soins coordonnés. Grâce à lui vous êtes mieux remboursé par la Sécurité sociale et votre mutuelle grâce à un tarif conventionné. Vous économisez ainsi sur vos frais de santé.
| Médecin consulté | Exemple de tarif |
Montant remboursé | Somme à votre charge |
| Généraliste | 25 euros | 16,50 euros | 8,50 euros |
| Spécialiste | 25 euros | 16,50 euros | 8,50 euros |
| Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue | 41,70 euros | 28,19 euros | 13,51 euros |
Vous avez consulté un médecin de secteur 2 ou 3 ?
Les médecins de secteur 2 ou 3 fixent librement leurs honoraires, mais la Sécurité sociale vous rembourse le même montant que pour un médecin de secteur 1. Votre participation forfaitaire est donc plus importante.
| Médecin consulté | Exemple de tarif |
Montant remboursé | Somme à votre charge |
| Généraliste | 45 euros | 15,10 euros | 29,90 euros |
| Spécialiste | 55 euros | 16,50 euros | 38,50 euros |
| Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue | 60 euros | 26,30 euros | 33,70 euros |
Plus votre enfant est jeune, plus le prix de la consultation chez le médecin ou le pédiatre est élevé. La somme qui reste à votre charge est donc plus conséquente. Les moins de 16 ans ne sont pas tenus de respecter le parcours de soins et de choisir un médecin traitant. Que vous alliez chez votre praticien habituel ou un inconnu ne change ainsi rien à la somme reçue.
VOTRE ENFANT A CONSULTÉ UN GÉNÉRALISTE
| Médecin consulté | Âge de l’enfant | Exemple de tarif | Montant remboursé | Somme à votre charge |
| Généraliste – secteur 1 | de 0 à 6 ans | 30 euros | 21 euros | 9 euros |
| Généraliste – secteur 1 | de 6 à 16 ans |
25 euros | 17,50 euros | 7,50 euros |
| Généraliste – secteur 2 | de 0 à 6 ans | 37 euros | 19,60 euros | 8,40 euros |
| Généraliste – secteur 2 | de 6 à 16 ans |
33 euros | 16,10 euros | 16,90 euros |
VOTRE ENFANT A CONSULTÉ UN SPÉCIALISTE
| Médecin consulté | Exemple de tarif | Montant remboursé | Somme à votre charge |
| Spécialiste secteur 1 |
30 euros | 21 euros | 9 euros |
| Spécialiste secteur 2 |
35 euros | 16,10 euros | 18,90 euros |
| Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue secteur 1 |
46,70 euros | 32,69 euros | 14,01 euros |
| Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue secteur 2 |
60 euros | 27,30 euros | 32,70 euros |
| Cardiologue secteur 1 |
51 euros | 35,70 euros | 15,30 euros |
| Cardiologue secteur 2 |
65 euros | 32,01 euros | 32,99 euros |
VOTRE ENFANT A CONSULTÉ UN PÉDIATRE
| Médecin consulté | Âge de l’enfant | Exemple de tarif | Montant remboursé | Somme à votre charge |
| Pédiatre – secteur 1 | de 0 à 6 ans | 32 euros | 22,40 euros | 9,60 euros |
| Pédiatre – secteur 1 | de 6 à 16 ans |
28 euros | 19,60 euros | 8,40 euros |
| Pédiatre – secteur 2 | moins de 2 ans |
37 euros | 19,60 euros | 17,40 euros |
| Pédiatre – secteur 2 | de 2 à 16 ans |
34 euros | 16,10 euros | 17,90 euros |
Si vous avez des enfants en bas âge ou/et que vous consultez souvent des médecins de secteur 2 et 3, la facture va être rapidement salée. Pour alléger la note, optez pour une mutuelle qui prend bien en charge les consultations chez le médecin. Lisez ces quelques conseils pour vous aider à choisir la complémentaire santé qui vous correspond.
Le remboursement de votre mutuelle
Vous voulez savoir si votre mutuelle couvre bien vos dépenses chez le médecin ? Regardez dans votre contrat à la rubrique Frais médicaux ou Frais médicaux courants à la ligne consultations et visites. La plupart du temps, votre mutuelle vous rembourse un pourcentage de la Base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). Plus ce pourcentage est élevé, plus la somme perçue est importante.
Vous ne consultez que des médecins de secteur 1 qui ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires ? Une couverture de base, à 100% de la BRSS, est suffisante pour vous.
Par contre, si vous avez l’habitude de dépenser plus de 23 euros chez le médecin, optez pour une assurance complémentaire plus élevée.
Des remboursements plafonnés
Les remboursements des mutuelles dites responsables sont plafonnés depuis le 1er avril 2015. En 2016, vous êtes pris en charge si votre généraliste vous facture 51 euros ou 56 pour un spécialiste. Dès 2017, les règles sont encore plus strictes : votre praticien ne doit pas dépasser 46 euros et 50 pour un spécialiste. Son tarif est plus élevé ? Vous assumerez le reste de la somme.
Les remboursement de la Sécurité sociale dans et hors parcours de soins
La règle générale est simple :
- Vous avez respecté le parcours de soins pour votre visite chez le médecin ? La Sécurité sociale vous rembourse 70% de la Base de remboursement de la Sécurité sociale.
- Vous êtes hors des clous ? Elle ne vous règle que 30% de ce Tarif de convention. Il y a toutefois de nombreuses exceptions qui confirment la règle.
