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Remboursements chez le médecin : comment ça fonctionne ?

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Devis Assurance Santé
Sommaire

Les consultations chez le médecin sont remboursés par les organismes de santé. Mais attention, la prise en charge par l’Assurance maladie ou votre complémentaire santé dépend de nombreux critères. Nous vous expliquons comment cela fonctionne.

Le rôle du parcours de soins coordonnés

Le parcours de soins coordonnés impose le choix d’un médecin traitant pour bénéficier d’une meilleure prise en charge de vos dépenses par les organismes de santé. Par ce dispositif, l’objectif des pouvoirs publics est d’éviter que le patient multiplie les visites chez divers praticiens.

 

Ainsi, votre médecin traitant à une vue d’ensemble de votre dossier médical et peut vous orienter en temps voulu vers les spécialistes adéquats.

Vous êtes aussi considéré comme étant dans le parcours de soins dans les situations suivantes :

  • Votre médecin traitant est en vacances et vous allez voir son remplaçant ;
  • Vous consultez un médecin autre que votre médecin traitant du fait d’une urgence ou de l’éloignement avec votre lieu de vie ;
  • Vous allez chez un médecin généraliste installé depuis moins de 5 ans ;
  • Votre médecin traitant vous oriente vers un autre praticien. Il s’agit alors d’un médecin correspondant. Cela peut-être ponctuel ou plus régulier, notamment si vous souffrez d’une affection longue durée (ALD) et que vous voyez votre spécialiste tous les 15 jours.

À noter qu’il n’est pas nécessaire de passer par votre médecin généraliste pour vous rendre chez certains spécialistes comme l’ophtalmologiste, le dentiste, le psychiatre ou encore le gynécologue.

 

Ne pas respecter le parcours de soins coordonnés, c’est prendre le risque d’avoir un reste à charge conséquent pour des dépenses de santé parfois très coûteuses. Prenons l’exemple suivant : vous n’avez pas de médecin traitant et vous vous rendez chez un généraliste. La consultation est facturée 25 €. La Sécurité sociale ne vous remboursera que 6,41 € au lieu des 16,50 €. Votre reste à charge s’élèvera à 18,59 € et ne sera pas absorbé par votre complémentaire santé s’il s’agit d’un contrat responsable.

Les remboursement par la Sécurité sociale

La prise en charge dépend de plusieurs aspects :

  • La spécialité du médecin. S’agit-il d’un généraliste, d’un cardiologue, d’un psychiatre ?
  • La convention du praticien. Le remboursement diffère s’il est secteur 1 ou 2
  • Le médecin est-il adhérent à l‘OPTAM  (option pratique tarifaire maîtrisée) ?

 

 

La règle générale est simple :

  • Vous avez respecté le parcours de soins pour votre visite chez le médecin ? La Sécurité sociale vous rembourse 70% de la Base de remboursement de la Sécurité sociale.
  • Vous êtes hors des clous ? Elle ne vous règle que 30% de ce tarif de convention.

 

Vous consultez un médecin de secteur 1 dans le cadre du parcours de soins

Les médecins de secteur 1 pratiquent les tarifs de la Base de remboursement de la Sécurité sociale. Vous ne risquez donc pas de payer des dépassements d’honoraires, sauf si la consultation a eu lieu à domicile ou en dehors des horaires d’ouverture (soir ou week-end).

 

Médecin consulté Tarif BRSS Montant remboursé (après déduction du forfait de 1€)
Généraliste 26,50 € 26,50 € 17,55 €
Généraliste dans le cadre d’une consultation complexe 47,50 € 47,50 € 32,25 €
Généraliste dans le cadre d’une consultation très complexe 60€ 60 € 41 €
Spécialiste 26,50 € 26,50 € 17,55 €
Spécialiste dans le cadre d’une consultation complexe 47,50 € 47,50 € 32,25 €
Spécialiste dans le cadre d’une consultation très complexe 60 € 60 € 41 €
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue 45,20 € 45,20 € 30,64 €
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue dans le cadre d’une consultation très complexe 60 € 60 € 41 €

 

Vous consultez un médecin de secteur 2 

Les tarifs pratiqués par les médecins de secteur 2 dépendent de leur adhésion ou non à l‘OPTAM.

Les médecins de secteur 2 fixent librement leurs honoraires, mais la Sécurité sociale vous rembourse le même montant que pour un médecin de secteur 1. Votre participation forfaitaire est donc plus importante.

Médecin consulté Tarif BRSS Montant remboursé (après déduction du forfait de 1€)
Généraliste adhérent OPTAM Honoraires avec dépassement maîtrisé 26,50 € 17,55 €
Généraliste hors OPTAM Honoraires libres 23 € 15,10 €
Spécialiste adhérent OPTAM Honoraires avec dépassement maîtrisé 26,50 € 17,55 €
Spécialiste adhérent hors OPTAM Honoraires libres 23 € 15,10 €
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue adhérent OPTAM Honoraires avec dépassement maîtrisé 45,20 € 30,64 €
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue hors OPTAM Honoraires libres 42,50 € 28,75 €

 

Le remboursement de la Sécurité sociale pour les moins de 16 ans

Plus votre enfant est jeune, plus le prix de la consultation chez le médecin ou le pédiatre est élevé. La somme qui reste à votre charge est donc plus conséquente. Les moins de 16 ans ne sont pas tenus de respecter le parcours de soins et de choisir un médecin traitant. Que vous alliez chez votre praticien habituel ou un inconnu ne change ainsi rien à la somme reçue.

Votre enfant consulte un généraliste
Médecin consulté Âge de l’enfant Exemple de tarif Montant remboursé Somme
à votre charge
Généraliste – secteur 1 de 0 à 6 ans 30 euros 21 euros 9 euros
Généraliste – secteur 1 de 6
à 16 ans
25 euros 17,50 euros 7,50 euros
Généraliste – secteur 2 de 0 à 6 ans 37 euros 19,60 euros 8,40 euros
Généraliste – secteur 2 de 6
à 16 ans
33 euros 16,10 euros 16,90 euros

Votre enfant consulte un spécialiste
Médecin consulté Exemple de tarif Montant remboursé Somme à votre charge
Spécialiste
secteur 1
30 euros 21 euros 9 euros
Spécialiste
secteur 2
35 euros 16,10 euros 18,90 euros
Psychiatre, neuropsychiatre,
neurologue
secteur 1
46,70 euros 32,69 euros 14,01 euros
Psychiatre, neuropsychiatre,
neurologue
secteur 2
60 euros 27,30 euros 32,70 euros
Cardiologue
secteur 1
51 euros 35,70 euros 15,30 euros
Cardiologue
secteur 2
65 euros 32,01 euros 32,99 euros

Votre enfant consulte un pédiatre
Médecin consulté Âge de l’enfant Exemple de tarif Montant remboursé Somme à votre charge
Pédiatre – secteur 1 de 0 à 6 ans 32 euros 22,40 euros 9,60 euros
Pédiatre – secteur 1 de 6
à 16 ans
28 euros 19,60 euros 8,40 euros
Pédiatre – secteur 2 moins
de 2 ans
37 euros 19,60 euros 17,40 euros
Pédiatre – secteur 2 de 2
à 16 ans
34 euros 16,10 euros 17,90 euros

 

Si vous avez des enfants en bas âge ou/et que vous consultez souvent des médecins de secteur 2 et 3, la facture va être rapidement salée. Pour alléger la note, optez pour une mutuelle qui propose une bonne prise en charge de ces consultations. Lisez ces quelques conseils pour vous aider à choisir la complémentaire santé qui vous correspond.

 

Le remboursement de votre mutuelle

Vous voulez savoir si votre mutuelle couvre bien vos dépenses chez le médecin ? Regardez dans votre contrat à la rubrique Frais médicaux ou Frais médicaux courants à la ligne consultations et visites. La plupart du temps, votre mutuelle vous rembourse un pourcentage du BRSS. Plus ce pourcentage est élevé, plus la somme perçue est importante.

Vous ne consultez que des médecins de secteur 1 qui ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires ? Une couverture de base, à 100% de la BRSS, est suffisante pour vous.

Dans le cas contraire, optez pour une assurance complémentaire plus élevée.

À noter que les remboursements des mutuelles dites responsables sont plafonnés. C’est à dire que votre complémentaire ne vous remboursera pas au dessus d’un certain seuil. Pour le connaître, rendez-vous sur les conditions générales de votre contrat.