Dépassement d'honoraires et remboursements : comprendre le fonctionnement des assurances

Qu’est-ce qu’un dépassement d’honoraire ? Comment allez-vous être remboursé pas votre mutuelle santé ? Le tarif des médecins spécialisés n’est pas toujours pris en charge à 100 %. Plus de 2,8 milliards d’euros : tel est le montant que les médecins ont facturé à leurs patients en dépassements d’honoraires l’année dernière, apprend-on d’une enquête publiée en mai dernier par la revue 60 millions de consommateurs. Un chiffre en progression de 6,6% par rapport à 2016, selon le mensuel. Ainsi, les dépassements peuvent aussi bien concerner des honoraires de médecins généralistes comme des honoraires de chirurgiens ou d’anesthésistes.

Qu’est-ce que le dépassement d’honoraire ? Définition et explications

Votre médecin dépasse le tarif de convention ? La définition de dépassement d’honoraires peut être synthétisée comme : le tarif de la consultation médecin que vous payez plus cher que la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS).

Les dépassements d’honoraires ne sont pas pris en charge par l’Assurance maladie. Celle-ci rembourse les soins médicaux réalisés en ville à hauteur de 70% du tarif fixé par la Sécurité sociale (« tarif Sécu »). Ce tarif Sécu est variable selon l’acte réalisé. Il est par exemple de 23 € pour une consultation de votre médecin traitant.

Prenons un ophtalmologiste de secteur 2 qui facturerait sa consultation 80 €. Le tarif Sécu est de 23 € pour une telle prestation. L’Assurance maladie rembourse donc sur ce montant 15,10 €, soit 70% de 23 € – 1 € de participation forfaitaire. La mutuelle rembourse quant à elle 6,90 €, soit 30% de 23 €. Reste à charge pour le patient : 58 €.

Mutuelle dépassements d'honoraires

Tous les médecins ne facturent pas de dépassements

Les médecins installés en secteur 2 sont autorisés à facturer librement leurs prestations. Alors que les tarifs sont conventionnés dans le secteur 1. Dans ce cas, les honoraires médicaux ne peuvent être supérieurs au taux de BRSS qu’à titre exceptionnel, en cas d’exigence particulière de leur patient (par exemple une consultation en dehors des heures habituelles du médecin ou hors parcours de soins). Environ 90 % des généralistes sont installées en secteur 1. Plus de 40% des spécialistes exercent en revanche en secteur 2.

En décembre 2013, les pouvoirs publics ont instauré un nouveau secteur d’exercice avec le contrat d’accès aux soins.

Objectif de cette mesure : limiter l’expansion des dépassements d’honoraires. En adhérant à ce dispositif, les professionnels de santé (un peu plus de 11 000) se sont engagés à ne pas augmenter leurs dépassements d’honoraires par rapport à ce qu’ils étaient en 2012.

Le montant maximum qu’ils peuvent facturer est plafonné à 100 % du tarif de la Sécurité sociale. Attention ce plafond s’applique à l’ensemble de leur activité. Autrement dit, le tarif peut ponctuellement être supérieur.

En contrepartie de ces engagements, les médecins adhérant bénéficient d’une prise en charge partielle de leurs cotisations sociales par l’Assurance maladie d’un montant moyen de 4300 €.

Les dépassements d’honoraires sont limités

Depuis le 1er avril dernier, les mutuelles sont tenues de ne pas rembourser les dépassements d’honoraires au-delà de 125% du tarif Sécu. Ce plafond sera abaissé à 100 % en 2017. À défaut de quoi, le contrat est soumis à une fiscalité défavorable qui renchérit considérablement le montant des cotisations.

Entre 2016 et 2017, la mutuelle dite « responsable » peut vous rembourser :

  • 51 euros pour un généraliste
  • 56 euros pour un spécialiste
  • 89 euros pour un psychiatre
  • 110 euros pour un cardiologue

A partir de 2017, ces montants seront réduits :

  • 46 euros pour un généraliste
  • 50 euros pour un spécialiste
  • 79 euros pour un psychiatre
  • 98 euros pour un cardiologue

Dans certaines régions, le plafond de remboursement imposé par les pouvoirs publics s’avère très faible par rapport aux tarifs pratiqués sur le terrain. C’est le cas par exemple en région parisienne, à Lyon, Nice ou encore à Strasbourg, où les médecins de secteur 2 ont tendance à pratiquer des tarifs élevés.

Comment éviter les reste-à-charge ?

Le reste à charge, ou ticket modérateur, est la somme de dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de la Sécurité Sociale. Votre mutuelle santé peut vous rembourser une partie de ce ticket modérateur.

Vous vous trouvez confronté à de forts dépassements ? Deux solutions pour minimiser votre reste à charge:

  • Vous décidez de privilégier les médecins de secteur 1 qui ne pratiquent pas de dépassements. Il se peut toutefois qu’il y en ait peu à proximité de chez vous. Dans ce cas, il vous faudra partir à la pêche aux médecins pratiquant de faibles dépassements. Sur le site de l’Assurance maladie, vous trouverez pour chaque médecin, son secteur d’activité ainsi que le tarif le plus fréquemment pratiqué de ses actes les plus courants.
  • Vous optez pour une garantie plus généreuse qui prévoit un remboursement supérieur au plafond imposé récemment aux mutuelles, par exemple 200% BRSS. Avantage : vous pouvez consulter sans trop vous soucier des prix pratiqués. Inconvénient : le montant de vos cotisations est plus élevé.
Praticien Exemple de tarif Niveau de mutuelle adaptée Somme à votre charge
Généraliste 30 euros 125% BRSS 1 euro
40 euros 175% BRSS 1 euro
50 euros 200% BRSS 4 euros
Spécialiste 32 euros 125% BRSS 1 euro
45 euros 175% BRSS 1 euro
55 euros 200% BRSS 5 euros
Psychiatre 50 euros 125% BRSS 1 euro
70 euros 175% BRSS 1 euro
80 euros 200% BRSS 1 euro
Cardiologue 60 euros 125% BRSS 1 euro
75 euros 150% BRSS 1 euro
90 euros 200% BRSS 1 euro

Remboursement des consultations de médecins – secteur 2 et 3

Les dépassements d’honoraires sont fréquents. Les mutuelles prennent parfois en charge ces dépassements.

Consultation d’un médecin de secteur 2 – exemple de remboursement mutuelle

Médecin consulté Tarif (exemple) Tarif de convention Taux de rmb rmb Sécurité Sociale rmb mutuelle Reste à votre charge
Remboursement mutuelle à 100%
Généraliste ou spécialiste 50.00€ 23.00€ 70% 15.10€

70%*23.00€-1.00€*
6.90€

23.00€-15.10€-1.00€*
28.00€

50.00€-15.10€-6.90€
Remboursement mutuelle à 200%
Généraliste ou spécialiste 50.00€ 23.00€ 70% 15.10€

70%*23.00€-1.00€*
29.90€

46.00€-15.10€-1.00€*
5.00€

50.00€-15.10€-29.90€
Remboursement mutuelle à 300%
Généraliste ou spécialiste 50.00€ 23.00€ 70%

15.10€

70%*23.00€-1.00€*
Jusqu’à 52,90€ 69,00€-15,10€-1,00€* Ici elle va rembourser : 33,90€ 50,00€-15,10€-1,00€* 1,00 €* 50.00€-15,10€-33,90€

*participation forfaitaire non remboursable Juin 2015. Source : ameli.fr

Le remboursement des consultations de secteur 3

Les médecins de secteur 3 sont « hors convention ». Ils sont au nombre de 500 environ en France. Les tarifs pratiqués par ceux-ci sont totalement libres. Ils peuvent atteindre quelques centaines d’euros.

Le tarif de convention varie entre 0,6€ et 1,2€ selon le médecin consulté. On l’appelle tarif d’autorité. Le remboursement de la Sécurité Sociale s’élève à 70% de ce tarif, moins 1€ éventuel de participation forfaitaire.

Il est donc important de choisir une mutuelle qui prend en charge le remboursement d’une partie des dépassements d’honoraires.

Besoin d’une mutuelle qui rembourse les dépassements d’honoraires ?

Références :

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