Tout comprendre aux dépassements d'honoraires et leur remboursement

Entre le tarif conventionné, le dépassement d’honoraire, son remboursement par la Sécurité sociale et la mutuelle santé, ça n’est pas toujours facile de s’y retrouver. Nous vous aidons à y voir plus clair.

Qu’il s’agisse de médecin généraliste, de spécialistes ou de chirurgiens, leurs tarifs de consultation ne sont pas toujours pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie. En effet, certains pratiquent le dépassement d’honoraires.

Qui pratique le dépassement d’honoraire ?

L’Assurance Maladie fixe une base de référence aux tarifs appliqués par les praticiens pour une consultation ou un acte médical. Les professionnels de santé qui respectent cette base de référence sont conventionnés au secteur 1. Environ 90 % des généralistes sont installées en secteur 1.

Dans ce cas la Sécurité sociale rembourse 70 % de l’intervention, à l’exception du 1 € de participation forfaitaire.

Un médecin en secteur 1 ne peut appliquer un dépassement d’honoraire dans certaines situations uniquement, comme un consultation en dehors des horaires du médecin ou hors parcours de soin.

Les praticiens conventionnés du secteur 2 ont le droit de pratiquer les tarifs qu’ils souhaitent. Vous payerez donc un tarif de consultation plus élevé que la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Sont considérées comme dépassement d’honoraire les sommes supérieurs aux tarifs conventionnels fixés par l’Assurance Maladie.

Plus de 40% des spécialistes exercent en secteur 2.

Comment est remboursé le dépassement d’honoraire ?

Infographie mutuelle santé dépassement d'honoraire

Prenons un ophtalmologiste de secteur 2 qui facturerait sa consultation 50 €. Le tarif Sécu est de 23 € pour une telle prestation. L’Assurance maladie rembourse donc sur ce montant 16,51 €, soit 70% de 23 € – 1 € de participation forfaitaire. La mutuelle avec une garantie à 100% rembourse quant à elle 6,90 €, soit 30% de 23 €. Reste à charge pour le patient : 27 €.

Tous les médecins ne facturent pas de dépassements.

En décembre 2013, les pouvoirs publics ont instauré un nouveau secteur d’exercice avec le contrat d’accès aux soins.

Objectif de cette mesure : limiter l’expansion des dépassements d’honoraires. En adhérant à ce dispositif, les professionnels de santé (un peu plus de 11 000) se sont engagés à ne pas augmenter leurs dépassements d’honoraires par rapport à ce qu’ils étaient en 2012.

Le montant maximum qu’ils peuvent facturer est plafonné à 100 % du tarif de la Sécurité sociale. Attention ce plafond s’applique à l’ensemble de leur activité. Autrement dit, le tarif peut ponctuellement être supérieur.

En contrepartie de ces engagements, les médecins adhérant bénéficient d’une prise en charge partielle de leurs cotisations sociales par l’Assurance maladie d’un montant moyen de 4300 €.

Quelles sont les limites tarifaire du dépassement d’honoraire ?

Depuis 2017, les mutuelles sont tenues de ne pas rembourser les dépassements d’honoraires au-delà de 1OO% du tarif de la Sécurité sociale. À défaut de quoi, le contrat est soumis à une fiscalité défavorable qui augmente considérablement le montant des cotisations.

Entre 2016 et 2017, la mutuelle dite « responsable » remboursait :

  • 51 euros pour un généraliste
  • 56 euros pour un spécialiste
  • 89 euros pour un psychiatre
  • 110 euros pour un cardiologue

A partir de 2017, ces montants ont été réduits :

  • 46 euros pour un généraliste
  • 50 euros pour un spécialiste
  • 79 euros pour un psychiatre
  • 98 euros pour un cardiologue

Dans certaines régions, le plafond de remboursement imposé par les pouvoirs publics s’avère très faible par rapport aux tarifs pratiqués sur le terrain. C’est le cas par exemple en région parisienne, à Lyon, Nice ou encore à Strasbourg, où les médecins de secteur 2 ont tendance à pratiquer des tarifs élevés.

Comment éviter les reste-à-charge ?

Le reste à charge, ou ticket modérateur, est la somme de dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale. Votre mutuelle santé peut vous rembourser une partie de ce ticket modérateur.

Vous vous trouvez confronté à de forts dépassements ? Deux solutions pour minimiser votre reste à charge:

  • Vous décidez de privilégier les médecins de secteur 1 qui ne pratiquent pas de dépassements. Il se peut toutefois qu’il y en ait peu à proximité de chez vous. Dans ce cas, il vous faudra rechercher des médecins pratiquant de faibles dépassements. Sur le site de l’Assurance maladie, vous trouverez pour chaque médecin, son secteur d’activité ainsi que le tarif le plus fréquemment pratiqué de ses actes les plus courants.
  • Vous optez pour une garantie plus généreuse qui prévoit un remboursement supérieur au plafond imposé aux mutuelles, par exemple 200% BRSS. Avantage : vous pouvez consulter sans trop vous soucier des prix pratiqués. Inconvénient : le montant de vos cotisations est plus élevé.
PraticienExemple de tarifNiveau de mutuelle adaptéeSomme à votre charge
Généraliste30 euros125% BRSS1 euro
 40 euros175% BRSS1 euro
 50 euros200% BRSS4 euros
Spécialiste32 euros125% BRSS1 euro
 45 euros175% BRSS1 euro
 55 euros200% BRSS5 euros
Psychiatre50 euros125% BRSS1 euro
 70 euros175% BRSS1 euro
 80 euros200% BRSS1 euro
Cardiologue60 euros125% BRSS1 euro
 75 euros150% BRSS1 euro
 90 euros200% BRSS1 euro

Remboursement des consultations de médecins – secteur 2 et 3

Les dépassements d’honoraires sont fréquents. Les mutuelles prennent parfois en charge ces dépassements.

Consultation d’un médecin de secteur 2 – exemple de remboursement mutuelle

Médecin consultéTarif (exemple)Tarif de conventionTaux de rmbrmb Sécurité Socialermb mutuelleReste à votre charge
Remboursement mutuelle à 100%      
Généraliste ou spécialiste50.00€23.00€70%15.10€

 

70%*23.00€-1.00€*

6.90€

 

23.00€-15.10€-1.00€*

28.00€

 

50.00€-15.10€-6.90€

Remboursement mutuelle à 200%      
Généraliste ou spécialiste50.00€23.00€70%15.10€

 

70%*23.00€-1.00€*

29.90€

 

46.00€-15.10€-1.00€*

5.00€

 

50.00€-15.10€-29.90€

Remboursement mutuelle à 300%      
Généraliste ou spécialiste50.00€23.00€70%15.10€

 

70%*23.00€-1.00€*

Jusqu’à 52,90€
69,00€-15,10€-1,00€*

Ici elle va rembourser :
33,90€
50,00€-15,10€-1,00€*
1,00 €*
50.00€-15,10€-33,90€

*participation forfaitaire non remboursable
Juin 2020. Source : ameli.fr

Le remboursement des consultations de secteur 3

Les médecins de secteur 3 sont « hors convention ». Ils sont au nombre de 500 environ en France. Les tarifs pratiqués par ceux-ci sont totalement libres. Ils peuvent atteindre quelques centaines d’euros.

Le tarif de convention varie entre 0,6€ et 1,2€ selon le médecin consulté. On l’appelle tarif d’autorité. Le remboursement de la Sécurité Sociale s’élève à 70% de ce tarif, moins 1€ éventuel de participation forfaitaire.

Il est donc important de choisir une mutuelle qui prend en charge remboursement d’une partie des dépassements d’honoraires.

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