L’OPTAM : qu’est ce que c’est ?

L’OPTAM ( Option pratique tarifaire maîtrisée) anciennement le CAS (Contrat d’accès aux soins) désigne un contrat signé entre l’assurance maladie et les médecins conventionnés, c’est à dire les médecins qui ont adhéré à cette convention. Il a pour but de favoriser l’accès aux soins en limitant le dépassement d’honoraires et que le patient soit mieux remboursé par l’assurance maladie et sa complémentaire santé. Quels sont les avantages en tant qu’assuré, quels remboursement ? On vous répond.

Quelle différences entre un médecin secteur 1 et secteur 2 ?

Il existe trois secteurs chez les professionnels de santé. Les médecins décident eux-même d’adhérer ou non à l’OPTAM.

-> Secteur 1 : Un médecin de secteur 1 est conventionné car il a adhéré au contrat OPTAM avec l’assurance maladie. Cela veut dire qu’il applique les tarifs de base ou aussi appelés « tarifs conventionnels » fixés par la Sécurité sociale, sauf exception (visite en urgence, consultation en dehors des horaires habituels ou en dehors du parcours de soins coordonnés).

-> Secteur 2 : Au même titre que le secteur 1, c’est un médecin conventionné. Seulement, il est libre de fixer le tarif de ses consultations, qui reste néanmoins plafonné pour limiter les dépassements. Votre consultation chez le praticien sera remboursé sur le tarif de base du secteur

-> Secteur 3 : Il s’agit là d’un médecin qui n’a pas adhéré à la convention avec l’Assurance maladie. Ces praticiens sont autorisés à pratiquer des honoraires libres et donc de dépasser le tarif conventionné. Cela implique un reste à charge très important du côté du patient. Également, le montant remboursé par la Sécurité sociale sera beaucoup moins élevé qu’avec un médecin du secteur 1 ou 2.  Cependant, il en existe très peu du secteur 3 en France, on en compte environ 500 à l’heure actuelle.

Exemple de remboursement secteur 1 : Vous allez chez votre médecin-traitant, la consultation vous coûte 25 euros. La CPAM (caisse primaire d’assurance maladie), si vous êtes au régime général, vous rembourse 70% soit 16.50 euros, car il faut déduire la participation forfaitaire de 1 euro. Vous serez remboursé du complément (ticket modérateur) par votre complémentaire santé si vous en avez souscrit une.


Exemple de remboursement secteur 2 : Vous allez chez votre médecin généraliste, la consultation vous coûte 35 euros. La Sécurité sociale vous rembourse 16.50 euros puisque la base de remboursement de la Sécurité sociale reste 25 euros. Vous pouvez être remboursé du complément par votre mutuelle, selon le niveau de garantie souscrit. Si vous avez contracté une assurance santé de niveau 1 avec un remboursement à 100%, vous aurez un reste à charge de 10 euros.


Exemple d’un remboursement secteur 3 Votre médecin n’adhère pas à la convention médicale. De ce fait, si la consultation coûte 30 euros, vous serez uniquement remboursé 0.61 euros par la sécurité sociale.

En quoi l’OPTAM est-il un avantage ?

Pour le patient

Comme son nom l’indique, l’OPTAM encadre les dépassements d’honoraires afin de pouvoir garantir un accès aux soins de qualité pour tous. Ainsi, la convention permet de réduire le reste à charge du patient en  offrant un meilleur remboursement des dépassements d’honoraires par la Sécurité sociale et la mutuelle santé.

Pour le médecin

Les médecins ont eux aussi des avantages a en être signataire. Adhérer à l’OPTAM se fait sur la base du volontariat et il possible pour le praticien de résilier à tout moment. En adhérant à cette convention, le praticien perçoit une prime et lui permet d’être remboursé plus rapidement par l’assurance maladie.

Comment savoir si mon médecin est adhérent à l’OPTAM ?

Vous avez la possibilité de savoir si votre praticien a signé la convention directement sur l’annuaire du site de l’assurance maladie, Ameli, en renseignant son nom et sa ville. Ainsi, vous pourrez directement  connaître son secteur. Voici l’exemple de ce que vous pouvez voir :

Pour éviter de payer des dépassements d’honoraires, deux possibilités existent :

  1. Si vous avez une mutuelle de base à 100%, vous pouvez consulter uniquement des spécialistes de secteur 1 ;
  2. Souscrire une mutuelle adaptée dont les garanties prennent en charge les dépassements d’honoraires.

Pour être remboursé au mieux par la Sécurité sociale il convient de respecter le parcours de soins coordonnés. Cela consiste à déclarer votre médecin traitant auprès de votre caisse d’assurance maladie afin de bénéficier d’une meilleure prise en charge. Vous êtes considéré hors parcours, lorsque vous consulter un spécialiste (ex: cardiologue) sans passer par lui ou si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant. En étant dans l’une des deux situations vous serez moins bien remboursé.

Qui rembourse le dépassement d’honoraires et comment se faire rembourser ?

Qui rembourse ?

Le dépassement d’honoraires correspond à la somme que vous payez en plus du tarif de base de la Sécurité sociale. Pour reprendre l’exemple du généraliste. Si ce dernier vous coûte 30 euros alors que le tarif de base de la Sécurité sociale est de 25 euros,vous avez 5 euros de dépassement.

Il est rare que les médecins généralistes pratiquent le dépassement d’honoraire. En revanche, il est très fréquent que vous ayez à y faire face chez des spécialistes (dentiste, cardiologue, gynécologue, chiropracteur…), chirurgiens et anesthésistes, en particulier dans les grandes agglomérations où le coût de la vie et les loyers sont élevés. À savoir que le tarif de convention est différent d’un spécialiste à l’autre.

Si vous souhaitez être remboursé des dépassements d’honoraires il vous sera indispensable de souscrire à une complémentaire santé avec un taux de remboursement supérieur à 100%. Votre niveau de prise en charge par votre mutuelle dépendra du niveau de garantie que vous avez opté.

  • Si vous avez un contrat qui rembourse les spécialistes à hauteur de 125%. Vous serez remboursé de 1.25 fois la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Prenons l’exemple d’un ophtalmologue dont la consultation s’élève à 65 euros. Pour ce médecin spécialiste la base de remboursement est de 23 euros s’il est du secteur 2. Dans ce cas, le calcul est le suivant : 1.25×23 = 28.75. Vous serez donc remboursé de 28.75 euros par la sécurité sociale + la mutuelle. Ainsi vous aurez 36.25 euros de votre poche.
  • Si vous avez un contrat qui rembourse les spécialistes à hauteur de 300%. Vous serez remboursé de 3 fois la base de remboursement de la sécurité sociale. Prenons l’exemple d’un ophtalmologue dont la consultation s’élève à 65 euros. Pour ce spécialiste la base de remboursement est de 23 euros s’il est du secteur 2. Dans ce cas le calcul est le suivant : 3×23 = 69. Vous serez donc remboursé des 65 euros par la sécurité sociale + la mutuelle. Ainsi vous n’aurez pas de reste à charge. Notez que votre prise en charge ne sera supérieure au coût de votre consultation.
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Comment se faire rembourser ?

Aucune démarche n’est a réaliser de votre côté. Deux possibilités de remboursement existent et s’appliquent au bon vouloir du professionnel de santé :

  • Pour vous éviter d’avancer les remboursements, certains praticiens vont vous demander votre carte vitale ainsi que votre carte de tiers payant. Elle vous évitera d’avancer les frais qui seront directement remboursés par votre complémentaire santé.
  • D’autre praticiens ne vous demanderont pas votre carte de tiers payant. Ce sera à vous d’avancer les frais, la télétransmission se fera entre la Sécurité sociale et votre mutuelle pour le remboursement. La praticien enverra la feuille de soin, vous n’aurez pas de démarche à réaliser de votre côté.

Le dépassement d’honoraires et la CMU, comment ça se passe ?

La CMU  (couverture maladie universelle), est une complémentaire santé gratuite accordée aux personnes gagnant moins de 716 euros par mois. Si vous en êtes, vous ne serez pas facturé des dépassements d’honoraires. Depuis 2000, demander aux bénéficiaires de la CMU de payer les des dépassements d’honoraires est illégale en France. Cette complémentaire santé vous assure la prise en charge du ticket modérateur, du forfait journalier en cas d’hospitalisation et vous exonère de la participation forfaitaire de 1 euro ainsi que de la franchise médicale.


Au même titre que les bénéficiaires de la CMU, les personnes en ALD (affection longue durée) bénéficient d’une prise en charge des frais de santé à 100%. Aucun, dépassement d’honoraires n’est autorisé et c’est la Sécurité sociale qui règle les factures.

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