Complémentaire santé : les limites de remboursement

Vous devez acquérir des lunettes ou effectuer des soins dentaires importants? Vous espérez avoir la meilleure prise en charge possible par votre mutuelle? Afin d’éviter quelques mauvaises surprises, regardez à la loupe les éventuelles limites de remboursement de votre contrat. On vous aide à identifier ces points.

Mutuelle et délai de carence : ce qu’il faut regarder

Vous avez besoin de lunettes mais votre mutuelle ne vous les rembourse que dans 6 mois ? On dit qu’elle applique un délai de carence. Des délais de carence sont surtout appliqués sur les soins coûteux comme par exemple à l’hôpital, chez le dentiste ou en cure thermale.

Délai de carence : comment ça marche ?

Beaucoup de mutuelles refusent de vous rembourser les soins les plus coûteux dès le début du contrat. Selon les complémentaires santé, ce délai de carence varie : 1 mois, 3 mois, 6 mois voire 1 an. Pendant ce laps de temps, vous êtes partiellement ou pas du tout pris en charge.

Un remboursement différé pour éviter les abus

Pourquoi les mutuelles font-elles cela ? Avant tout, elles cherchent à éviter des abus de leurs assurés. En effet, des remboursements trop élevés risqueraient de rompre l’équilibre de l’entreprise. D’autant que votre cotisation est souvent mensualisée. Vos lourdes dépenses, 15 jours après le début de votre contrat, reposeraient ainsi sur les cotisations des autres assurés. Ces derniers ne pourraient pas faire la même chose que vous. Prenons un exemple :

• Votre mutuelle a 100 assurés qui souscrivent une mutuelle à 40 euros par mois.
• Au bout d’un mois, votre assureur a encaissé 4000 euros de cotisation.
• 40 assurés décident d’effectuer une cure thermale un mois après leur adhésion.
• Sans le délai de carence, l’assureur leur rembourse un forfait de 100 euros, soit 4000 euros au total.
• Il ne lui reste plus rien pour rembourser les autres personnes.
• Il décide d’appliquer un délai de carence de 6 mois pour les cures thermales.
• Dans ce laps de temps, il a récolté 24 000 euros de cotisation.
• Même si tous ses assurés partent en cure thermale, il peut les rembourser tout en protégeant aussi ses autres adhérents pour leurs soins.

Un avantage si vous n’avez pas de besoins immédiats et un petit budget

Vous avez l’impression que le délai de carence est une restriction ? Dans les cas suivants, c’est un avantage important. :

• Si vous avez un petit budget. Souvent, les mutuelles avec délai de carence sont moins chères pour la même protection.
• Si vous êtes en bonne santé.
• Si vous pensez changer de lunettes, mais dans plusieurs mois ou plusieurs années
• Si vos rendez-vous chez le dentiste sont rares.
• Si vous n’êtes pas enceinte.

Anticipez vos soins

Veillez tout de même à anticiper. Ne choisissez pas un délai de carence excessif. Il est parfois difficile de prévoir une maternité, une hospitalisation ou un besoin subit de soins dentaires.

• Pour la maternité, moins de 9 ou 10 mois semblent raisonnables.
• Pour l’hospitalisation, regardez que ce délai ne s’applique qu’à la chambre particulière, au lit accompagnant ou aux frais de confort.
• Pour l’optique et le dentaire, veillez à bénéficier d’un remboursement minimum dès le début du contrat.

Les solutions quand le délai de carence est un inconvénient 

Vous avez souvent besoin de soins urgents que vous ne pouvez décaler ? Pour vous, le délai de carence est plutôt un obstacle. Vous pouvez choisir une complémentaire santé qui n’en pratique pas. Mais elle risque d’être chère. La solution ? Certaines mutuelles acceptent de supprimer leur délai de carence. Voici la marche à suivre :

• Vous aviez une mutuelle que vous avez quitté il y a moins de 2 ou 3 mois.
• La nouvelle mutuelle choisie doit proposer les mêmes garanties que l’ancienne. Par exemple 150% de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) pour l’hospitalisation, le médecin, les soins dentaires et 150 euros pour l’optique.
• Dans ces conditions, certaines mutuelles font disparaître votre délai de carence. Cela ne vous coûte rien. En général, l’organisme vous demande le certificat de radiation de votre ancienne complémentaire santé.

 

Mutuelle et plafonds de remboursement

Vous venez de choisir un contrat de complémentaire santé car il vous rembourse bien vos soins dentaires ou vos dépenses bien-être? En cas de dépenses de santé déjà prévues, pensez tout de même à vérifier les éventuels plafonds ou autres limites de remboursements que votre contrat prévoit. On vous aide à y voir plus clair.

 

Les plafonds annuels sur les soins dentaires

Ils sont quasiment systématiques, mieux vaut être vigilant si vous prévoyez des soins coûteux. Les plafonds de soins dentaires concernent principalement les prothèses et inlay/onlay core ainsi que les soins dentaires non remboursés tels que l’orthodontie adultes ou l’implantologie.

Vérifiez également si les forfaits de remboursement indiqués au contrat sont annuels ou semestriels, les deux cas existent.

Sur les prestations bien-être

Certains contrats prévoient un plafond global intégrant toutes les dépenses liées au bien-être. Elles peuvent inclure les remboursements des séances de médecine douce, chez l’ostéopathe ou le podologue par exemple; mais également les forfaits de remboursements liés au cures thermales ou les prestations de prévention comme le sevrage tabagique, ou les vaccins non remboursés. Si vous avez plusieurs besoins dans ces postes là, pensez à vérifier ces seuils pour ne pas être déçu au moment du remboursement.

Sur le matériel médical

Certains plafonds sont également fixés sur le matériel médical, notamment en cas de dépenses lourdes telles que l’achat d’un fauteuil roulant.

 

Ces 3 exemples ne représentent pas une liste exhaustive des prestations dont le remboursement est plafonné par votre contrat de complémentaire santé; il est donc important de vous renseigner en amont de la souscription. 

Si vous n’êtes pas à l’aise avec les petites lignes des tableaux de garantie ou les conditions générales, faites-vous conseiller par un spécialiste en complémentaire santé !