La prise en charge de la chirurgie orthopédique : modalités, remboursement et conseils

Pose de prothèse, traitement d’une fracture ou d’une affection chronique… Une intervention orthopédique peut entraîner des frais importants. Entre les remboursements de l’Assurance maladie et ceux de la mutuelle, il est essentiel de comprendre ce qui est pris en charge et ce qui reste à payer.

Qu’est-ce que la chirurgie orthopédique ?

Le chirurgien orthopédique intervient en cas de troubles de l’appareil locomoteur, qui assure les mouvements du corps humain. Il s’agit des membres supérieurs (épaule, coude et main), des membres inférieurs (hanche, genou, cheville et pied) et du rachis. 

L’appareil locomoteur comprend donc l’ensemble des éléments anatomiques qui permettent de se mouvoir, à savoir les os, les muscles, qui sont reliés par des tendons et des ligaments, et enfin les articulations.

Quand et pourquoi avoir recours a la chirurgie orthopédique ?

La chirurgie orthopédique est envisagée lorsque des soins, tels que des séances de kiné, des infiltrations, des attelles ou encore des semelles orthopédiques ne suffisent pas atténuer une douleur. La chirurgie étant une étape plus invasive, elle est généralement proposée en dernier recours. C’est le cas lorsque le patient souffre :

• D’une malformation congénitale des membres.
• De problèmes liés à la croissance, comme la scoliose, qui entraîne une déviation de la colonne vertébrale, ou d’affections comme la lombalgie ou l’arthrose. Le traitement de ces maladies relève alors, quand c’est nécessaire, de la chirurgie ostéoarticulaire.
• D’une maladie chronique, comme la spondylarthrite ankylosante, qui peut se traduire par une raideur des articulations et des déformations, notamment de la colonne vertébrale.
• D’une lésion secondaire à un accident qui, à ce titre, ne relève pas de la traumatologie.

Il arrive toutefois que la chirurgie orthopédique s’impose dans l’urgence. C’est le cas lorsqu’elle intervient à la suite d’un accident qui engendre des lésions des muscles et des tendons, luxations, ou encore fractures. Dans ce dernier cas par exemple, le chirurgien procède au remplacement de l’articulation défaillante par une prothèse. Le praticien intervient alors comme spécialiste de la traumatologie.

Bon à savoir

La chirurgie n’est pas le seul levier à disposition du praticien. Pour corriger les malformations le chirurgien peut prescrire par exemple :

• Des semelles orthopédiques ;
• Des minerves ;
• Des corsets ;
• Des plâtres ;
• De la rééducation avec des séances chez le kiné.

Combien coûte une intervention chirurgicale ?

Le coût d’une chirurgie orthopédique peut varier selon plusieurs critères :

• Le type d’opération. Par exemple, le coût et la prise en charge d’une chirurgie du canal carpien différera d’une chirurgie d’une hernie discale.
• Les dépassements d’honoraires, appliqués par le chirurgien ou l’anesthésiste selon le secteur auquel ils sont rattachés.
• Certains suppléments, comme celui dû, par exemple, pour le choix d’une chambre individuelle.

Quelle prise en charge de la chirurgie orthopédique par la Sécurité sociale ?

La prise en charge de la chirurgie orthopédique par l’Assurance maladie se fait uniquement dans le cadre du parcours de soins coordonnés, donc sur délivrance d’une ordonnance par le médecin traitant.

Ce remboursement dépend du secteur auquel appartient le chirurgien. En effet :

• Les praticiens classés en secteur 1 s’engagent à suivre les clauses de la convention passée entre la Sécurité sociale et des syndicats représentatifs de médecins. Ils doivent donc respecter le tarif conventionnel, sans dépassements d’honoraires, ce qui signifie que 70 % des frais de l’opération orthopédique sont remboursés par l’Assurance maladie.
• Les chirurgiens de secteur 2 adhérant à l’OPTAM ne sont pas tenus de respecter ces tarifs et peuvent pratiquer des dépassements d’honoraires. Dans ce cas, la Sécurité sociale rembourse toujours 70 % du tarif conventionné, et ne prend donc pas en charge ces dépassements d’honoraires.

Il revient alors au patient et/ou à sa mutuelle de payer le reste à charge (30% ou plus).

Le remboursement de la chirurgie orthopédique par l’Assurance maladie s’applique à hauteur de 60% aux appareillages et prothèses et à 100% pour le grand appareillage (véhicules et ortho-prothèses).

Attention ! Si vous consultez un chirurgien en secteur 2, nous vous recommandons de demander au chirurgien de vous fournir un devis afin de le soumettre à votre mutuelle et connaître le montant du remboursement prévu par votre contrat.

Quel remboursement par les mutuelles ?

Comme évoqué précédemment, si vous faites appel à un chirurgien de secteur 2 pour votre chirurgie orthopédique, nous vous recommandons de souscrire une mutuelle ou complémentaire santé couvrant bien ce poste de dépense. En effet, tous les contrats ne couvrent pas de la même façon ce type de soins.

Comment bien choisir sa mutuelle pour ce type d’intervention ?

Si vous souhaitez une bonne prise en charge de votre intervention, choisissez une mutuelle qui :

• Vous offre une bonne couverture hospitalière, donc prenant en charge l’ensemble des frais liés à l’hospitalisation qui ne sont pas remboursés par la Sécurité sociale. En fonction de votre âge ou de vos problèmes de santé spécifiques, il peut donc être judicieux de vous orienter vers une garantie hospitalisation, qui, dans ce domaine, prévoie des garanties renforcées.
• N’applique pas de trop longs délais de carence, périodes durant lesquelles la garantie prévue n’est pas appliquée.
• Dispose d’un plafond de remboursement, annuel ou par acte, suffisamment élevé pour couvrir les frais liés à la chirurgie orthopédique.

Chez AcommeAssure

Nous avons la solution adaptée à vos besoins ! Que vous envisagiez une opération de chirurgie orthopédique ou que vous cherchiez simplement à mieux vous protéger au quotidien, nous vous proposons des offres de mutuelle santé personnalisées. Remboursement renforcé en cas d’hospitalisation, prise en charge des dépassements d’honoraires, services d’accompagnement : notre équipe vous aide à trouver la couverture la plus adaptée à votre situation, votre budget et vos priorités.

Besoin de conseils ? Contactez-nous ou comparez nos offres en ligne gratuitement.

Les démarches administratives à prévoir

Certaines démarches administratives sont indispensables avant toute intervention chirurgicale. Votre dossier médical permettant votre admission devra être dûment complété et comprendre les documents suivants :

• La carte vitale valide et mise à jour.
• La carte d’identité ou le passeport.
• Une fiche de renseignements, remplie par le patient.
• Une carte de mutuelle en cours de validité.
• Des documents spécifiques, remis par l’employeur, s’il s’agit d’un accident du travail.

Par ailleurs, vous devrez apporter, lors de la consultation chez l’anesthésiste des éléments tels que vos ordonnances et vos examens médicaux.

Enfin, des documents importants sont remis au patient, qu’il doit lire attentivement et signer. C’est notamment le cas de l’autorisation d’opérer ou du consentement libre et éclairé aux soins proposés.

Conseils pratiques pour limiter les restes à charge

Une intervention orthopédique, et ses suites, peuvent occasionner des coûts notables pour le patient. Afin de réduire le reste à charge, il convient :

• Demander à un devis afin d’éviter les mauvaises surprises au moment de régler le reste à charge.
• De négocier ces tarifs avec des praticiens qui sont tenus de les fixer “avec tact et mesure”.
• De choisir une mutuelle adaptée, avec une couverture hospitalière élargie. Si c’est le cas, la complémentaire santé prendra en charge une grande partie, ou même la totalité, du forfait hospitalier, des dépassements d’honoraires et des éventuels suppléments.
• Faire appel à un courtier qui vous proposera plusieurs offres et vous orientera vers la formule répondant le mieux à vos besoins.