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Mutuelle santé : le bon contrat est chez AcommeAssure

La mutuelle santé n’est pas obligatoire pour tout le monde, et pourtant, rares sont ceux qui s’en passent. Cette assurance santé fonctionne en complément de la sécurité sociale, avec des règles bien établies, mais qui peuvent paraître complexes. Aussi quand vient le moment d’en choisir une, une multitude de questions vous assaille. Et comme il s’agit de votre santé et de celles de vos proches, il s’agit d’un choix important. Cet article vous permet d’y voir plus clair sur le fonctionnement des contrats de mutuelles.

Comprendre un contrat d’assurance santé

Qui paye quoi ?

Une mutuelle est un contrat d’assurance complémentaire de la sécurité sociale. En cas d’ennuis de santé, maladie ou accident, la sécurité sociale intervient dans la majorité des soins. Mais la sécurité sociale ne paye pas toute la facture. Ce qu’elle n’a pas payé s’appelle le reste à charge. Celui-ci peut être de quelques centimes sur une boîte de médicament, jusqu’à plusieurs milliers d’euros après plusieurs semaines en réanimation.

La mutuelle intervient ici, pour réduire ce reste à charge. Les cotisations de l’ensemble des adhérents interviennent pour payer le reste à charge des adhérents qui ont eu un ennui de santé. Et ce sera certainement vous un jour.

Le tiers payant : une avance de frais par le professionnel de santé

Il existe plusieurs fonctionnements, qui dépendent de la mutuelle, mais aussi du professionnel de santé qui vous a délivré un soin ou un produit de santé. Le tiers payant est un accord conclu entre la mutuelle et le professionnel de santé. Ce dernier avance à la sécurité sociale et/ou à la mutuelle tout ou partie de la facture qui est dû par le patient (vous). Et la sécurité sociale et/ou la mutuelle le remboursent dans les semaines à venir.

En l’absence de tiers payant

En l’absence de tiers payant, la mutuelle vous remboursera directement, dès qu’elle aura en sa possession la fiche de soins et/ou la facture acquittée. Cette fiche de soins décrit de façon normalisée les actes qui ont été pratiqués aux tarifs de la sécurité sociale. Elle peut être électronique dans la majorité des cas, ou bien papier, quand vous avez oublié votre carte vitale par exemple. La sécurité sociale la reçoit de même que votre mutuelle, et ils vous remboursent.

Les réseaux de santé

Plusieurs mutuelles ont mis en place des réseaux de santé. Ce sont des endroits où vous trouverez des praticiens qui pratiquent le tiers payant de façon systématique. Ce peut être des libéraux qui ont signé une convention spécifique, ou bien des salariés du réseau.

Dans tous les cas, ce sont des professionnels de santé habilités à exercer en France, vous n’avez aucun doute à avoir à ce sujet. De la même façon, vous êtes toujours entièrement libre de choisir votre professionnel.

Ce peut être un critère de choix si un ou plusieurs centres de santé ou partenaires du réseau sont à proximité de votre domicile.

Des pourcentages et des astérisques

Vos droits sont traduits en pourcentage en face de différentes catégories. Vous les voyez de manière succincte sur votre carte de mutuelle, et de façon détaillée dans votre contrat. C’est certainement la partie de comparaison la plus importante entre les mutuelles, mais aussi la plus fastidieuse. Depuis quelque temps, une fiche comparative existe obligatoirement avec le devis pour permettre de comparer quelques soins standards. Même s’ils ne correspondent pas forcément à vos attentes, c’est déjà un point de comparaison aisé. Et pour tout comprendre sur ces pourcentages, rendez vous un peu plus loin dans l’article.

Les astérisques ne sont pas là pour vous nuire dans un contrat. Ils limitent le risque pour l’assureur dans des situations où il est peu mesurable ou disproportionné. Dans les contrats de mutuelles, il est fréquent de retrouver des astérisques limitant les durées de prises en charge pour les hospitalisations psychiatriques ou en soins de suite et de réadaptation. L’astérisque va préciser des durées maximum de prise en charge, par exemple 15 ou 30 jours maximum, ou des plafonds de dépenses, qui peuvent être annuels ou par événement. Au-delà, l’assuré ne sera plus remboursé par la mutuelle pour cet événement ou ce type d’événement.

Les différents profils d’assurés

Les mutuelles seniors

En France, les mutuelles ne peuvent vous demander votre état de santé pour ajuster votre cotisation. L’âge est donc le facteur prédominant dans le coût de votre mutuelle. Mais pour justifier le prix, les mutuelles peuvent proposer des offres en rapport avec l’âge.

Les mutuelles seniors auront tendance à proposer des offres tournées vers la dépendance également, ou encore le remboursement augmenté des prothèses auditives. Selon les mutuelles, il existe des âges maximum de souscriptions.

Les mutuelles pour les familles

À l’autre bout des âges, les enfants. Ceux-ci, pris dans leur ensemble, ne coûtent pas cher en soins. Il y aura bien quelques aventuriers avec des passages aux urgences, ou quelques maladies graves infantiles qui se déclareront. Mais il est intéressant pour une mutuelle de couvrir l’ensemble de la famille, et donc pour vous, ce sont des tarifs intéressants en cas d’assurance d’une famille entière.

La mutuelle a minima pour les accidents

Un autre profil dans les mutuelles est la mutuelle dit « hospitalisation ». Elle ne couvre que les accidents et les maladies soudaines. Vous serez couvert par exemple si vous avez un accident de jardinage, ou de sport, nécessitant des soins aux urgences voire une hospitalisation. Les suites de cet accident, comme un passage infirmier à domicile ou des radios de contrôle seront également prises en charge. Par contre, le remboursement du reste à charge pour une visite chez votre médecin généraliste et la prescription de médicament qui en découle restera à votre charge.

La cotisation est la moins chère de tous les profils, et les remboursements sont ciblés sur vos attentes. Cette option peut être intéressante si vous vous soignez majoritairement avec des médecines non remboursées, tout en voulant garder un filet de sécurité, en cas de maladie soudaine ou d’accident.

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Fonctionnement des remboursements santé

Comme nous vous l’avons dit, la mutuelle vient majoritairement en plus d’un remboursement de la sécurité sociale. Rentrons maintenant dans les calculs, tout en restant simple.

Les remboursements de la sécurité sociale

La sécurité sociale définit donc des prix pour les actes de soins, et des taux de prises en charge en pourcentage. Mais également d’autres petites surprises ces dernières années pour équilibrer le système sans trop le changer.

Par exemple pour une simple consultation d’adulte chez votre médecin généraliste conventionné en secteur 1 en métropole, et que vous avez déclaré. À la longueur de l’intitulé, vous voyez que les choses sont précises. Le prix pour une telle consultation est fixé à 25€ et le taux de prise en charge à 70 %. Et la petite surprise est la franchise d’un euro.

Aussi, si on considère uniquement le remboursement de la sécurité sociale, vous serez remboursé 25€x70%-1€ = 16,5€. Votre reste à charge sans mutuelle est de 8,5€ (=25€-16,5€).

Sur un autre exemple, vous avez toujours un médecin déclaré, et vous rendez visite à un ophtalmologue conventionné en secteur 2, toujours en métropole. Le secteur 2 signifie qu’il peut se libérer des tarifs fixés par la sécurité sociale, en pratiquant des tarifs libres. Ses tarifs sont clairement affichés, et il propose des consultations au tarif de 69€. La sécurité sociale a fixé le tarif de remboursement à 23€ pour ce type de praticien et ce secteur 2, et le taux de remboursement à 70 % toujours. Vous serez donc remboursé 23€x70% = 15,1€. Votre reste à charge sans mutuelle est de 53,9€ (=69€-15,1€).

Les compléments par la mutuelle

La mutuelle va intervenir sur le reste à charge, par rapport au tarif de la sécurité sociale.

Reprenons nos deux exemples. Votre contrat de mutuelle prend 100 % en charge d’une consultation d’un adulte chez son médecin généraliste. Elle intervient en plus de la sécurité sociale, qui en prend 70 %, et ne prend donc en charge que 30 %. Aussi, vous avez payé 25€, la franchise reste à votre charge, il vous sera remboursé 7,5€. La consultation de 25€ ne vous revient donc qu’à 1€, correspondant à la franchise.

Les taux de remboursement à 200 % peuvent parfois dérouter. Vous pouvez vous dire que vous êtes très bien couvert (peut-être même que vous allez gagner de l’argent ?). N’oubliez pas que ce taux se base sur le tarif défini par la sécurité sociale.

Dans le cas de notre second exemple, le praticien vous a facturé 69€. C’est 3 fois le taux de prise en charge de la sécurité sociale. Quand votre mutuelle prend en charge 200 % de ce taux, il vous restera 300-200%=100% du tarif de la sécurité sociale, soit dans notre exemple 23 euros (69€-46€ dont 15,1€ par la sécurité sociale). Un taux de 300 % vous aurez parfaitement couvert.

Si vous avez des praticiens réguliers, posez-vous donc quelques questions sur leurs tarifs pour définir la couverture mutuelle dont vous avez besoin. Et si vous n’en avez pas, il est peut-être temps d’intégrer les tarifs pratiqués dans vos critères de choix. On trouve d’excellents praticiens dans tous les secteurs.

Des règles spécifiques s’appliquent en cas de maternité, d’Affection de Longue Durée et pour le panier de soins. Mais aussi si vous dépendez du RSI ou de la MSA, qui se substitue à la sécurité sociale.

Quid des délais de remboursement ?

C’est un critère important pour faire votre choix : les délais de remboursement effectués par votre complémentaire.

Ils sont différents d’un organisme à l’autre car il n’existe pas de loi obligeant les mutuelles à respecter un certain délai pour rembourser les avances de frais médicaux. Seule obligation : chaque contrat doit mentionner le délai de remboursement prévu.

Les soins pris en charge par les mutuelles

Le dentaire, l’optique et les prothèses auditives

Ce sont trois postes de dépenses que la sécurité sociale rembourse peu. Une mutuelle peut s’avérer très intéressante. Surtout, depuis l’an dernier, ou un panier de soins est venu pallier la déficience de la sécurité sociale. Sur un ensemble d’actes de base (couvrant une bonne partie des utilisations néanmoins), un tarif a été négocié avec les professionnels de santé et les mutuelles.

Sur ces actes, vous n’avez aucun reste à charge du moment que vous avez une mutuelle. Et tous les contrats sont obligés d’intégrer ces dispositions. La différence va se faire sur les actes non compris dans ce panier, tels les implants par exemple.

L’hospitalisation

Dans la majorité des cas, la sécurité sociale va couvrir 80 % des soins pendant les 30 premiers jours, puis 100 % au-delà, sauf les astérisques. Il s’agit des soins qui restent dans les tarifs fixés par la sécurité sociale, hors dépassement d’honoraire donc.

En plus des 20 % des soins, il vous restera le forfait d’hospitalisation (environ 18), qui vise à couvrir des dépenses que vous auriez eues de toutes façons à la maison, comme l’alimentation, le linge, le nettoyage… Les mutuelles interviennent sur ce poste, certaines pour une durée limitée.

Autre poste important, sur lequel vous avez le choix, votre intimité et la possibilité de prendre une chambre particulière. Les mutuelles peuvent intervenir à des niveaux très variables sur cette dépense.

Ce qui n’est pas remboursé par la sécurité sociale

Plusieurs soins ne sont pas remboursés par la sécurité sociale, c’est le cas de l’ostéopathie. Mais plusieurs mutuelles ont conclu des accords avec des branches de l’ostéopathie pour la prendre en charge, ou bien remboursent un certain nombre de séances par an (ou un montant annuel).

De la même façon, des offres différenciantes sont à étudier selon votre cas, car plusieurs mutuelles innovent pour vous proposer des services intéressants. Tels des coachs pour reprendre une activité sportive ou une bonne hygiène alimentaire.

Nous espérons que cet article vous aura éclairci sur le fonctionnement d’une mutuelle, et les principaux critères de choix pour vous permettre de trouver un contrat de mutuelle qui vous conviendra.

Notre comparateur de mutuelle santé

Des comparateurs pour vous aider

Les comparateurs d’assurance vous font gagner du temps. À partir d’un questionnaire plus ou moins long qui permet de les renseigner sur vos attentes, ils analysent les offres du marché pour vous proposer plusieurs offres adéquates, et au meilleur prix. De plus, certains ont des accords avec les compagnies pour vous offrir des bonus spécifiques.

Mutuelle en ligne : comment bien la choisir ?

Vous recherchez une meilleure couverture de vos frais dentaires ou d’optique ? Utilisez notre comparateur pour obtenir un devis de mutuelle santé.

Une fois que vous aurez évalué le niveau de remboursement souhaité, notre formulaire en ligne vous permettra de choisir la meilleure complémentaire santé proposée par nos partenaires mutualistes. Complétez notre formulaire vous prendra moins de 7 minutes et vous réaliserez des économies sur votre mutuelle.

A chaque profil sa complémentaire santé

Famille avec enfant(s), senior ou personne atteinte d’une grave maladie. Les soins et les frais engagés sont étroitement liés à la situation de chacun. Autant de situations différentes qui rentrent en ligne de compte au moment de choisir votre complémentaire santé.

Comparer vous permet d’évaluer les différentes offres du marché pour vous assurer qu’il n’existe pas de meilleure couverture santé ailleurs.

Et si je veux faire sans comparateur ?

Rien ne vous oblige à passer par un comparateur, de la même façon que rien ne vous oblige à prendre une mutuelle. Il s’agit d’une facilité. Vous pouvez trouver toutes les coordonnées des différentes mutuelles sur Internet, puis remplir un questionnaire sur chaque plateforme, voir appeler pour certaines qui n’en disposent pas (elles sont de plus en plus rare). Vous connaîtrez ainsi les informations d’identité et les coordonnées de tous les assurés sur le bout des doigts. Un conseil cependant, comme vous n’êtes plus à un questionnaire près, remplissez celui d’un comparateur également, vous aurez certainement une bonne surprise.

Des formules adaptées à votre budget et à votre profil

Seul, en couple avec ou sans enfants, senior, actif ou auto-entrepreneur … Vos besoins évoluent en fonction de votre situation personnelle et familiale . Et si votre complémentaire santé n’était plus adaptée à votre profil ?

Chaque offre est unique et répond  à des besoins différents : chambre particulière à l’hôpital pour récupérer tranquillement, dépassements d’honoraires chez les spécialistes, travaux dentaires (orthodontie ou implants), médecine naturelle… Faisons le point sur vos priorités de remboursements pour choisir la complémentaire santé qui vous correspond.

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Mutuelle santé : comment en changer ?

À la recherche d’une nouvelle complémentaire santé ? Depuis l’entrée en vigueur de la loi de Résiliation Infra Annuelle, vous pouvez résilier votre mutuelle à tout moment en cours d’année et non à la date d’échéance annuelle. La condition : votre contrat doit avoir plus d’un an d’ancienneté.
Nous nous chargeons des démarches pour vous!

Résilier suite à un changement de situation

Dans certains cas, qualifiés de « changements de situation » dans les conditions générales de votre contrat, vous pourrez résilier votre contrat avant la date anniversaire.
Un déménagement, un départ à la retraite, une hausse injustifiée de la prime ou l’adhésion à une mutuelle d’entreprise obligatoire peuvent influer sur le tarif de votre mutuelle santé.
Notre conseil : anticiper ces changements de situation vous permet de comparer pour sélectionner un contrat plus adapté à votre future situation.

Mutuelle santé : pourquoi est-il important d’y souscrire ?

Même si rien ne vous oblige à souscrire une complémentaire santé individuelle, il est conseillé de souscrire un contrat qui vous permettra de compléter le remboursement des soins effectué par la Sécurité Sociale. En effet, les frais de santé ne sont jamais pris en charge à 100%, surtout lorsqu’il s’agit de soins spécialisés.
À chaque consultation chez votre généraliste, chez un médecin spécialiste, chez le pharmacien ou après chaque acte médical, une partie des frais reste donc à votre charge. C’est ce que l’on appelle le « ticket modérateur ».
Avoir souscrit une assurance santé vous permet (en fonction du niveau de couverture du contrat) d’être indemnisé de tout ou partie des frais médicaux engagés.

Qui est couvert par le contrat ?

Depuis le 1er janvier 2016, les salariés d’entreprises privées doivent obligatoirement souscrire une mutuelle d’entreprise.
Une obligation légale qui ne s’applique pas à tout le monde. Ainsi, les personnes en recherche d’emploi et les personnes retraitées continuent à avoir besoin d’une bonne mutuelle santé.

Certaines complémentaires permettent de rattacher les membres d’une même famille sur le même contrat. Un point important à considérer lorsque vous choisissez votre mutuelle santé : vous assurez qu’elle peut aussi couvrir les besoins de votre famille.

 

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