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Mutuelle santé : limites de remboursement

La sécurité sociale et les mutuelles santé possèdent des plafonds de remboursement. Comment êtes-vous indemnisés? Que reste-il à votre charge ?

Sécurité sociale : 1 € par soin à votre charge

Vous venez de recevoir votre relevé de remboursement de la Sécurité sociale et il manque 1 euro ? Ce n’est pas une erreur mais votre contribution au système de santé. Vous payez cette participation forfaitaire sur certains soins : chez le médecin, pour une radio ou une analyse médicale.

1 euro pour tout le monde

Toutes les personnes majeures au 1er janvier de l’année en cours payent la participation forfaitaire. Certains en sont dispensés :

  • Les femmes enceintes dès le 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après l’accouchement,
  • les bénéficiaires de la CMU ou de l’aide médicale de l’Etat (AME),
  • et les ressortissants des territoires d’Outre-mer.

Pour vos soins chez le médecin, une radio ou une analyse médicale

Vous êtes opéré à l’hôpital ou bénéficiez de soins chez le dentiste ? Vous ne payez jamais la participation forfaitaire de 1 euro. Vous devez la débourser :

  • Lors de consultations ou de soins chez votre médecin généraliste ou spécialiste même si vous êtes dans le parcours de soins.
  • A l’occasion de radios passées en cabinet, à l’hôpital…
  • Pour vos analyses médicales quel que soit le lieu où vous passez votre examen.
  • Un système similaire s’applique notamment aux médicaments et à l’hospitalisation : il s’agit de la franchise et du forfait journalier.

La participation forfaitaire en pratique

Un montant plafonné à 50 euros par an et par personne 

La participation forfaitaire s’élève à 1 euro par soin et par praticien dans la limite de 4 euros par jour et 50 euros par an. Plusieurs cas de figure existent :

  • Vous voyez plusieurs médecins dans la même journée qui vous prodiguent un seul soin. Vous payez 1 euro à chaque consultation.
  • Vous voyez plusieurs fois le même médecin dans la même journée ou le rendez-vous comporte plusieurs soins ? Vous réglez la somme pour chaque consultation ou acte, dans la limite de 4 euros par jour pour un même praticien.
  • Cette règle est aussi valable pour les analyses médicales et les radios.

Une somme déduite de vos remboursements

Vous ne payez pas directement cette somme de 1 euro. Elle est déduite de votre remboursement.
Par exemple :

Bien sûr, si la Sécurité sociale vous verse moins d’1 euro, la participation forfaitaire disparaît.
Enfin, les contrats responsables des mutuelles ne prennent jamais en charge cette somme.

Remboursements mutuelle : que reste-t-il à votre
charge ?

Les remboursements de votre mutuelle peuvent vous être indiqués en pourcentage ou en euro.
Lorsqu’il est précisé en pourcentage, le taux de remboursement s’applique sur la Base de remboursement de la Sécurité sociale. Si votre mutuelle précise 100%, votre remboursement total (Sécurité sociale + complémentaire santé) pourra atteindre 100% de la Base de remboursement. Il n’est pas basé sur les frais réels.
Un montant en Euro représente la somme qui vous sera donné en complément des remboursements de la Sécurité sociale (par bénéficiaire et par an) dans la limite des frais engagés.

Exemple de remboursement :

1 – Medecin traitant

Sécurité sociale + Mutuelle = 100% de la BR

Vous dépensez …                                                       23€
BR                                                                                  23€
70 % de la BR
Soit 15,10€
dont 1€ de participation forfaitaire 30 % de la BR
Soit 6,90€

Sécurité sociale
Mutuelle

Il vous reste à payer :
Avec mutuelle : 1€
Sans mutuelle : 7,90€


2 : Medecin spécialiste

Sécurité sociale + Mutuelle = 150% de la BR

Vous dépensez …                                                    50€ * (* avec dépassement d’honoraire)
BR                                                                               23€
70 % de la BR
Soit 15,10€
dont 1€ de participation forfaitaire 80 % de la BR
Soit 18,40€

Sécurité sociale
Mutuelle

Il vous reste à payer :
Avec mutuelle : 16,50€
Sans mutuelle : 34,90€

 

Mutuelle et délai de carence : ce qu’il faut regarder

Vous avez besoin de lunettes mais votre mutuelle ne vous les rembourse que dans 6 mois ? On dit qu’elle applique un délai de carence. Cela concerne surtout les soins coûteux à l’hôpital, chez le dentiste ou en cure thermale.

Délai de carence : comment ça marche ?

Beaucoup de mutuelles refusent de vous rembourser les soins les plus coûteux dès le début du contrat. Selon les complémentaires santé, ce délai de carence varie : 1 mois, 3 mois, 6 mois voire 1 an. Pendant ce laps de temps, vous n’êtes pas du tout pris en charge.

 

Un remboursement différé pour éviter les abus

Pourquoi les mutuelles font-elles cela ? Avant tout, elles cherchent à éviter des abus de leurs assurés. En effet, des remboursement trop élevés risqueraient de rompre l’équilibre de l’entreprise. D’autant que votre cotisation est souvent mensualisée. Vos lourdes dépenses, 15 jours après le début de votre contrat, reposeraient sur les autres assurés. Ces derniers ne pourraient ainsi pas faire la même chose que vous. Prenons un exemple :

  • Votre mutuelle a 100 assurés qui souscrivent une mutuelle à 40 euros par mois.
  • Au bout d’un mois, votre assureur a encaissé 4000 euros de cotisation.
  • 40 assurés décident d’effectuer une cure thermale un mois après leur adhésion.
  • Sans le délai de carence, l’assureur leur rembourse un forfait de 100 euros, soit 4000 euros au total.
  • Il ne lui reste plus rien pour rembourser les autres personnes.
  • Il décide d’appliquer un délai de carence de 6 mois pour les cures thermales.
  • Dans ce laps de temps, il a récolté 24 000 euros de cotisation.
  • Même si tous ses assurés partent en cure thermale, il peut les rembourser tout en protégeant aussi ses autres adhérents pour leurs soins.

Un avantage si vous n’avez pas de besoins immédiats et un petit budget

Vous avez l’impression que le délai de carence est une restriction ? Dans les cas suivants c’est un avantage important. :

  • Si vous avez un petit budget. Souvent, les mutuelles avec délai de carence sont moins chères pour la même protection. 
  • Si vous êtes en bonne santé.
  • Si vous pensez changer de lunettes, mais dans 1 an ou 2.
  • Si vos rendez-vous chez le dentiste sont rares.
  • Si vous n’êtes pas enceinte.

 

Anticipez vos soins

Veillez tout de même à anticiper. Ne choisissez pas un délai de carence excessif. Il est parfois difficile de prévoir une maternité, une hospitalisation ou un besoin subi de soins dentaires.

  • Pour la maternité, moins de 9 ou 10 mois semblent raisonnables.
  • Pour l’hospitalisation, regardez que ce délai ne s’applique qu’à la chambre particulière, au lit accompagnant ou aux frais de confort.
  • Pour l’optique et le dentaire, veillez à bénéficier d’un remboursement minimum dès le début du contrat.

Les solutions quand le délai de carence est un inconvénient

Vous avez souvent besoin de soins urgents que vous ne pouvez décaler ? Pour vous, le délai de carence est plutôt un obstable. Vous pouvez choisir une complémentaire santé qui n’en pratique pas. Mais elle risque d’être chère. La solution ? Certaines mutuelles acceptent de supprimer leur délai de carence. Voici la marche à suivre :

  • Vous aviez une mutuelle que vous avez quitté il y a moins de 2 ou 3 mois.
  • La nouvelle mutuelle choisie doit proposer les mêmes garanties que l’ancienne. Par exemple 150% de la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) pour l’hospitalisation, le médecin, les soins dentaires et 150 euros pour l’optique.
  • Dans ces conditions, certaines mutuelles font disparaître votre délai de carence. Cela ne vous coûte rien. En général, l’organisme vous demande le certificat de radiation de votre ancienne complémentaire santé.

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