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Fonctionnement mutuelle santé et sécurité sociale

Vos remboursements santé se font à 2 niveaux, par 2 organismes différents :

Le remboursement de la Sécurité Sociale

Lorsque vous réglez vos dépenses de santé, la somme que vous payez correspond au tarif de convention, fixé par la Sécurité sociale, associé à d’éventuel dépassement d’honoraire.

La Sécurité sociale rembourse vos soins, mais elle ne prend pas en charge la totalité de cette somme engagée.

Le montant remboursé par la Sécurité sociale est calculé avec :

  • la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS), ou tarif de convention : c’est le montant dont part la Sécurité sociale pour calculer votre remboursement. Il correspond aux frais réels pour les consultations de médecins de secteur 1 en l’absence de dépassement d’honoraires.
  • le taux de remboursement (inférieur ou égal à 100%), que l’on applique à cette base : il varie selon la prestation médicale et selon que vous êtes ou non dans le parcours de soins.

Le montant remboursé est égal à la base de remboursement multipliée par le taux de remboursement. On soustrait à ce total les franchises et participations forfaitaires, qui ne sont jamais remboursées.

Le montant que vous rembourse la Sécurité sociale est donc indépendant des frais réels à votre charge. La présence de dépassements d’honoraires creuse l’écart entre ce que vous rembourse la Sécurité sociale et le montant global des soins.

Pour réduire le reste-à-charge, il faut prendre une mutuelle, dite aussi complémentaire santé : elle complète les remboursements de la Sécurité sociale pour un remboursement optimal, sinon intégral, de vos frais de santé.

Le remboursement de la mutuelle ou de la complémentaire santé

Une mutuelle prend en charge :

  • tout ou partie du ticket modérateur, c’est-à-dire la part du tarif de convention restant à votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale
  • selon les contrats, la franchise et la participation forfaitaire.

Les hauteurs des garanties peuvent être exprimées de deux manières :

  • en euros : c’est généralement le cas pour les remboursements de lunettes, soins dentaires, hospitalisation…
  • en pourcentage de la BRSS pour les consultations et les examens médicaux. Ce pourcentage indique le remboursement maximal possible.

Un exemple pour bien comprendre

Vous consultez un médecin. La consultation vous coûte 50€, et le tarif de convention est de 23€. Il s’agit de votre médecin traitant, le tarif de remboursement de la Sécurité sociale est donc de 70%. La Sécurité sociale vous remboursera donc 23€ x 70%, auquel elle enlèvera la participation forfaitaire de 1€. Elle vous rembourse donc 15,10€.

Votre mutuelle vous assure un remboursement à 200% pour les consultations médicales. Ainsi vous serez au maximum remboursé de 23 x 200%, soit 46€. La mutuelle prendra en charge 46 € – 15,10€ – 1€ (de participation forfaitaire), soit 29.90€.
Il reste alors à votre charge 50€ -15,10€ – 29,90 €, soit 5€.
Si votre mutuelle vous avait assuré un remboursement à 300%, cela vous auez fait au maximum 23€ x 300% = 69€ de remboursement. La consultation était à 50€ : la somme de 69€ est ramenée à 50€ pour calculer le remboursement de la mutuelle. Il vous restera alors uniquement la participation forfaitaire de 1€ à charge.

Références :

Complément d’information sur Service-Public.fr
Code des assurances : articles L124-1 à L124-5
Code des assurances : article L113-2

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