Remboursements chez le médecin : comment ça fonctionne ?

Vous venez de consulter votre médecin ou le pédiatre de votre enfant ? Dans quelques jours, vous recevrez un remboursement de la Sécurité sociale et de votre mutuelle. Nous vous expliquons comment cela fonctionne. Nous vous donnons aussi des conseils pour être bien remboursé.

Le remboursement de la Sécurité sociale pour les adultes

Vous êtes bien remboursé dans les cas suivants :

Vous êtes donc allé chez votre médecin traitant, son remplaçant ou un spécialiste qu’il vous a indiqué. C’est aussi le cas si vous avez eu une urgence.

Vous avez consulté un médecin de secteur 1 en respectant le parcours de soins

Les médecins de secteur 1 facturent la Base de remboursement de la Sécurité sociale. Ils ne pratiquent donc pas de dépassements d’honoraires, sauf dans certains cas. Par exemple, si le praticien s’est déplacé à votre domicile, il peut vous faire payer un peu plus cher qu’à son cabinet.

En choisissant un médecin traitant vous entrez dans le parcours de soins coordonnés. Grâce à lui vous êtes mieux remboursé par la Sécurité sociale et votre mutuelle. Vous économisez ainsi sur vos frais de santé.

Médecin consulté Exemple de tarif Montant remboursé Somme à votre charge
Généraliste 23 euros 15,10 euros 7,90 euros
Spécialiste 25 euros 16,50 euros 8,50 euros
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue 39,70 euros 26,79 euros 12,91 euros

Source Ameli.fr – tarifs valables au 1er juin 2015

Vous avez consulté un médecin de secteur 2 ou 3

Les médecins de secteur 2 ou 3 fixent librement leurs honoraires, mais la Sécurité sociale vous rembourse le même montant que pour un médecin de secteur 1. La somme qui sort de votre poche est donc plus importante.

Médecin consulté Exemple de tarif Montant remboursé Somme à votre charge
Généraliste 45 euros 15,10 euros 29,90 euros
Spécialiste 55 euros 16,50 euros 38,50 euros
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue 60 euros 26,79 euros 30,21 euros

Source Ameli.fr – tarifs valables au 1er juin 2015

Le remboursement de la Sécurité sociale pour les moins de 16 ans

Plus votre enfant est jeune, plus le prix de la consultation chez le médecin ou le pédiatre est élevé. La somme qui reste à votre charge est donc plus conséquente. Les moins de 16 ans ne sont pas tenus de respecter le parcours de soins et de choisir un médecin traitant. Que vous alliez chez votre praticien habituel ou un inconnu ne change ainsi rien à la somme reçue.

Votre enfant a consulté un généraliste

Médecin consulté Âge de l’enfant Exemple de tarif Montant remboursé Somme à votre charge
Généraliste – secteur 1 moins de 2 ans 28 euros 19,60 euros 8,40 euros
Généraliste – secteur 1 de 2 à 6 ans 26 euros 18,20 euros 7,80 euros
Généraliste – secteur 1 de 6 à 16 ans 23 euros 16,10 euros 6,90 euros
Généraliste – secteur 2 moins de 2 ans 40 euros 19,60 euros 20,40 euros
Généraliste – secteur 2 de 2 à 6 ans 37 euros 18,20 euros 18,80 euros
Généraliste – secteur 2 de 6 à 16 ans 33 euros 16,10 euros 16,90 euros

Source Ameli.fr – tarifs valables au 1er juin 2015

Votre enfant a consulté un spécialiste

Médecin consulté Exemple de tarif Montant remboursé Somme à votre charge
Spécialiste secteur 1 28 euros 19,60 euros 8,40 euros
Spécialiste secteur 2 35 euros 16,10 euros 18,90 euros
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue secteur 1 43,70 euros 30,59 euros 13,11 euros
Psychiatre, neuropsychiatre, neurologue secteur 2 60 euros 25,90 euros 34,10 euros
Cardiologue secteur 1 49 euros 34,30 euros 14,70 euros
Cardiologue secteur 2 65 euros 32,01 euros 32,99 euros

Source Ameli.fr – tarifs valables au 1er juin 2015

Votre enfant a consulté un pédiatre

Médecin consulté Âge de l’enfant Exemple de tarif Montant remboursé Somme à votre charge
Pédiatre – secteur 1 moins de 2 ans 31 euros 23,20 euros 7,80 euros
Pédiatre – secteur 1 de 2 à 6 ans 31 euros 21,70 euros 9,30 euros
Pédiatre – secteur 1 de 6 à 16 ans 28 euros 19,60 euros 8,40 euros
Pédiatre – secteur 2 moins de 2 ans 37 euros 21,10 euros 15,90 euros
Pédiatre – secteur 2 de 2 à 6 ans 37 euros 16,10 euros 20,90 euros
Pédiatre – secteur 2 de 6 à 16 ans 34 euros 16,10 euros 17,90 euros

Source Ameli.fr – juin 2015

Si vous avez des enfants en bas âge ou/et que vous consultez souvent des médecins de secteur 2 et 3, la facture va être rapidement salée. Pour alléger la note, optez pour une mutuelle qui prend bien en charge les consultations chez le médecin. Lisez ces quelques conseils pour vous aider à choisir la complémentaire santé qui vous correspond.

Le remboursement de votre mutuelle

Vous voulez savoir si votre mutuelle couvre bien vos dépenses chez le médecin ? Regardez dans votre contrat à la rubrique Frais médicaux ou Frais médicaux courants à la ligne consultations et visites. La plupart du temps, votre mutuelle vous rembourse un pourcentage de la Base de remboursement de la Sécurité Sociale (BRSS). Plus ce pourcentage est élevé, plus la somme perçue est importante.

Vous ne consultez que des médecins de secteur 1 qui ne pratiquent pas de dépassements d’honoraires ? Une couverture de base, à 100% de la BRSS, est suffisante pour vous.

Par contre, si vous avez l’habitude de dépenser plus de 23 euros chez le médecin, optez pour une couverture plus élevée. Pour vous aider à choisir, nous vous donnons quelques exemples de reste à charge dans le tableau suivant.

Exemple de tarif Pourcentage de la BRSS Somme à votre charge
28 euros 100% 6 euros
150% 1 euro
37 euros 100% 15 euros
150% 3,50 euros
175% 1 euro
45 euros 100% 23 euros
150% 11,50 euros
175% 5,75 euros
200% 1 euro

Des remboursements plafonnés

Les remboursements des mutuelles dites responsables sont plafonnés depuis le 1er avril 2015. En 2016, vous êtes pris en charge si votre généraliste vous facture 51 euros ou 56 pour un spécialiste. Dès 2017, les règles sont encore plus strictes : votre praticien ne doit pas dépasser 46 euros et 50 pour un spécialiste. Son tarif est plus élevé ? Vous assumerez le reste de la somme.

Les remboursement de la Sécurité sociale dans et hors parcours de soins

La règle générale est simple :

  • Vous avez respecté le parcours de soins pour votre visite chez le médecin ? La Sécurité sociale vous rembourse 70% de la Base de remboursement de la Sécurité sociale.
  • Vous êtes hors des clous ? Elle ne vous règle que 30% de ce Tarif de convention. Il y a toutefois de nombreuses exceptions qui confirment la règle.

Parcours de soin

Vous êtes dans le parcours de soins

Vous avez consulté votre médecin traitant ou un spécialiste avec son accord ?

Vous serez aussi remboursé de la même façon dans les situations suivantes :

  • Votre médecin traitant est en vacances et vous allez voir son remplaçant.
  • Vous avez un médecin traitant mais consultez un spécialiste en accès direct. Il peut s’agir d’un gynécologue, d’un ophtalmologue, d’un psychiatre ou neuropsychiatre ou d’un stomatologue. Avant de prendre rendez-vous, vérifiez les cas de prise en charge. Par exemple si vous avez plus de 25 ans, votre visite chez le psychiatre sera remboursée comme si vous étiez hors du parcours de soins.
  • Vous êtes en vacances ou il y a urgence pour votre santé ? Vous pouvez consulter un autre médecin que le vôtre en étant tout aussi bien remboursé.
  • Vous allez chez un médecin généraliste installé depuis moins de 5 ans.

Vous allez voir un médecin correspondant

Votre praticien habituel vous oriente vers un médecin correspondant ? Cela peut-être ponctuel ou plus régulier. C’est le cas, par exemple, si vous souffrez d’une ALD et que vous voyez votre spécialiste tous les 15 jours. Vous êtes toujours remboursé à 70% de la BRSS, puisque vous êtes dans le parcours de soins coordonnés. Toutefois, le tarif du médecin est souvent un peu plus cher.

Vous êtes hors du parcours de soins

Vous n’avez pas choisi de médecin traitant ? Vous avez un médecin traitant mais consultez un spécialiste sans son accord ? Vous allez être beaucoup moins bien remboursé par la Sécurité sociale. Prenons un exemple :

  • Vous n’avez pas de médecin traitant.
  • Vous vous rendez chez un généraliste.
  • La consultation coûte 23 euros.
  • La Sécurité sociale ne vous rembourse que 5,90 euros au lieu de 15,10 euros.

Remboursement de la mutuelle et parcours de soins

Vous êtes dans le parcours de soins ? Votre mutuelle vous rembourse normalement. Par contre, si vous êtes en dehors, il y a de fortes chances pour qu’elle ne comble pas le ticket modérateur. Votre reste à charge sera donc plus important. C’est le cas si vous avez choisi une mutuelle responsable. Aujourd’hui 90% des complémentaires santé le sont.

Références :

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