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Quelles différences entre les appareils auditifs ?

L’audioprothèse tend à se rapprocher de plus en plus du fonctionnement d’une oreille humaine. Il est possible de trouver plusieurs niveaux de performance selon vos besoins.

À ne pas confondre avec les assistants d’écoute, qui sont de simples amplificateurs de sons, lesquels ne sont pas des dispositifs médicaux et ne s’adaptent pas aux pathologies comme les acouphènes ou encore la presbyacousie. Ils sont disponibles en pharmacie et sans prescription médicale.
Il existe trois grandes familles d’audioprothèses :

  1. L’appareil auditif contour d’oreille sont les plus connus du grand public. Il est positionné derrière l’oreille du malentendant et sont réservés aux pertes d’audition sévères à profondes (+70% de perte). Ces appareils sont faciles à manier, très robustes et ont une grande autonomie. L’inconvénient est qu’ils sont plus volumineux que des intra-auriculaires et donc plus visible de l’extérieur.
  2. L’appareil auditif intra-auriculaire : Ils sont invisibles et s’adaptent à votre conduit auditif puisqu’ils sont fabriqués sur mesure, grâce à l’empreinte de votre oreille. Vous disposez de minuscules cordons afin de les enlever facilement. En revanche, contrairement aux appareils auditifs contours d’oreilles, l’autonomie est moins puissante et les fonctionnalités sont moins développées (volume, réglages..). Ce type de prothèse convient à la baisse d’audition légère et n’est pas fait pour les malentendants ayant un conduit auditif trop étroit. Il est aussi déconseillé aux personnes ayant de fortes sécrétions de cérumen.
  3. L’appareil auditif micro contour. Plus discrets que les contours d’oreilles classiques, l’écouteur est placé directement dans le conduit auditif. Ce type d’appareillage convient à la perte d’audition sévère à légère.
  4. L’appareil auditif à conduction osseuse. Très discret, ils ont la forme d’une paire de lunette qui correspond à un petit implant placé dans l’os du crâne, derrière l’oreille (os mastoïde). Cet appareillage nécessite une intervention chirurgicale ainsi que d’un aide auditive qui se fixe sur l’implant en pénétrant la peau. Ici, le son est converti en signal vibratoire se propageant par les os. Ce type d’appareillage convient aux malentendants souffrant d’une surdité mixte.

Quel est le prix des prothèses auditives ?

Plusieurs éléments sont inclus dans le prix de l’appareil auditif, lesquels permettent d’expliquer en partie son coût élevé :

Le prix de l’appareillage auditif dépendra de votre degré de surdité, votre style de vie ainsi que le montant pris en charge par votre mutuelle.
Vous avez la possibilité de réaliser des devis normalisés détaillés auprès d’un audioprothésiste avant de vous engager. Vous y trouverez le détail du coût de l’audioprothèse ainsi que les prestations qui lui sont associées.

Ainsi, vous aurez la possibilité de comparer les offres point par point. Le montant oscille généralement entre 950 euros et 2 000 euros en fonction de la technologie embarquée, de la marque, des options… Comptez 1 535 euros par appareil en moyenne. À savoir que les prix des aides auditives sont libres et donc susceptibles de différer d’un distributeur à l’autre.

Les appareils les plus coûteux contiennent les fonctionnalités les plus récentes et les plus performantes (gestion de l’écho, écoute de la musique, bluetooth etc..) et sont de manière générale, faits sur mesure. Vous pouvez compter une durée de vie moyenne de 5 ans pour ce type d’appareillage.

Gamme Entrée de gamme Moyenne gamme Haut de gamme
Prix 550 -1100 € 1 100 – 1700 € 1600 – 2200 €

Tableau de prix

Quel remboursement pour une prothèse auditive ?

La loi 100% Santé, aussi appelée « le reste à charge zéro », a pour but de pallier les inégalités en matière de santé ainsi que de prévenir des situations de renoncement aux soins. Selon l’OMS, on compte en moyenne 6 millions de Français concernés pas la déficience auditive dont seulement 35% appareillés. Cette réforme doit favoriser l’accès aux appareils auditifs en obligeant les audioprothésistes à plafonner le tarif des appareils. La loi encourage aussi la proposition de prothèses auditives intégralement remboursables pour les titulaires d’un contrat santé responsable. Dorénavant les audioprothésistes doivent appliquer des tarifs dits « modérés » ou « libres » dont le remboursement dépendra du niveau de garanties souscrit.

Le panier « 100 % santé » contient les contours d’oreille classiques, à écouteur déporté et intra-auriculaire. De même, des spécifications minimales sont garanties telles que les systèmes d’amplification, de réduction du bruit anti-Larsen ou encore l’existence d’au moins 12 canaux de réglages. Certains appareils développent des technologies de pointe comme le moulage sur mesure ou la gestion du bruit intelligente. Ils font partie des appareils de classe II et sont exclus du panier 100% Santé. Attention : la réforme « 100 % Santé » n’interviendra qu’avec l’action combinée de l’Assurance maladie obligatoire et des complémentaires santé. Il est donc essentiel d’avoir souscrit un contrat auprès d’une complémentaire santé pour pourvoir bénéficier de cette réforme. Si vous êtes bénéficiaire de la CMU, vous bénéficierez d’un remboursement maximal de 800 euros par oreille.

En 2020, la base de remboursement de la sécurité sociale (BRSS) est de 100%, soit 350 euros par oreille. Sur ce montant , la Sécurité sociale vous rembourse 60%, soit 210 euros par oreille et votre complémentaire santé 140 euros. C’est ce qu’on appelle le ticket modérateur. Dès le 1er janvier 2021 la base de remboursement de la sécurité sociale (Ameli) passera à 400 euros contre 199,71 euros en 2018.

Comment se faire rembourser un appareil auditif ?

Afin d’obtenir ce remboursement plusieurs conditions sont à respecter :

  1. L’ordonnance prescrite auprès de votre médecin généraliste ou votre médecin ORL ;
  2. La prothèse doit faire partie de la liste des produits pris en charge par l’assurance maladie (Sécurité sociale) ;
  3. Obtenir un devis normalisé et conforme aux exigences de la loi « 100% santé » (appareil auditif de classe I).

Un devis normalisé doit contenir 3 éléments :

L’objectif est de permettre au patient de pouvoir comparer les offres en matières d’appareillage.
Pour compléter le remboursement de l’assurance maladie, les mutuelles les plus compétitives proposent des forfaits avec des remboursements en deux volets. Par exemple, vous pouvez voir dans certains contrats mutuelle 100% + 900 euros. Cela signifie que vous serez remboursé 350 euros + 900 euros assurance maladie et mutuelle comprise. Vous pouvez également voir dans certains contrats 200%. Cela veut dire que vous serez remboursé de 350 x 2 = 700 euros.

Quels remboursements pour les piles ?La prise en charge de l’assurance maladie sur les piles auditives se fait sur un nombre limité de piles remboursables annuellement. Il est fixé par appareil de 3 à 10 paquets de piles de 6 selon leur capacité.

Modèle 10 : 10 plaquettes/an soit 15€/an

Modèle 312 : 7 plaquettes/an soit 10,50€/an

Modèle 13 : 5 plaquettes/an soit 7,50€/an

Modèle 675 : 3 plaquettes/an soit 4,50€/an

Qu’il s’agisse de médecin généraliste, de spécialistes ou de chirurgiens, leurs tarifs de consultation ne sont pas toujours pris en charge à 100 % par l’Assurance Maladie. En effet, certains pratiquent le dépassement d’honoraires.

Qu’est-ce que le dépassement d’honoraire ? Définition et explications

L’Assurance Maladie fixe une base de référence aux tarifs appliqués par les praticiens pour une consultation ou un acte médical. Les professionnels de santé qui respectent cette base de référence sont conventionnés au secteur 1. Environ 90 % des généralistes sont installées en secteur 1. Dans ce cas la Sécurité sociale rembourse 70 % de l’intervention, à l’exception du 1 € de participation forfaitaire. Un médecin en secteur 1 ne peut appliquer un dépassement d’honoraire dans certaines situations uniquement, comme un consultation en dehors des horaires du médecin ou hors parcours de soin. Les praticiens conventionnés du secteur 2 ont le droit de pratiquer les tarifs qu’ils souhaitent. Vous payerez donc un tarif de consultation plus élevé que la base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS). Sont considérées comme dépassement d’honoraire les sommes supérieurs aux tarifs conventionnels fixés par l’Assurance Maladie. Plus de 40% des spécialistes exercent en secteur 2.

Comment est remboursé le dépassement d’honoraire ?

Prenons un ophtalmologiste de secteur 2 qui facturerait sa consultation 50 €. Le tarif Sécu est de 23 € pour une telle prestation. L’Assurance maladie rembourse donc sur ce montant 16,51 €, soit 70% de 23 € – 1 € de participation forfaitaire. La mutuelle avec une garantie à 100% rembourse quant à elle 6,90 €, soit 30% de 23 €. Reste à charge pour le patient : 27 €. Tous les médecins ne facturent pas de dépassements. En décembre 2013, les pouvoirs publics ont instauré un nouveau secteur d’exercice avec le contrat d’accès aux soins. Objectif de cette mesure : limiter l’expansion des dépassements d’honoraires. En adhérant à ce dispositif, les professionnels de santé (un peu plus de 11 000) se sont engagés à ne pas augmenter leurs dépassements d’honoraires par rapport à ce qu’ils étaient en 2012. Le montant maximum qu’ils peuvent facturer est plafonné à 100 % du tarif de la Sécurité sociale. Attention ce plafond s’applique à l’ensemble de leur activité. Autrement dit, le tarif peut ponctuellement être supérieur. En contrepartie de ces engagements, les médecins adhérant bénéficient d’une prise en charge partielle de leurs cotisations sociales par l’Assurance maladie d’un montant moyen de 4300 €.

Quelles sont les limites tarifaire du dépassement d’honoraire ?

Depuis 2017, les mutuelles sont tenues de ne pas rembourser les dépassements d’honoraires au-delà de 1OO% du tarif de la Sécurité sociale. À défaut de quoi, le contrat est soumis à une fiscalité défavorable qui augmente considérablement le montant des cotisations. Entre 2016 et 2017, la mutuelle dite « responsable » remboursait :

A partir de 2017, ces montants ont été réduits :

Dans certaines régions, le plafond de remboursement imposé par les pouvoirs publics s’avère très faible par rapport aux tarifs pratiqués sur le terrain. C’est le cas par exemple en région parisienne, à Lyon, Nice ou encore à Strasbourg, où les médecins de secteur 2 ont tendance à pratiquer des tarifs élevés.

Comment éviter les reste-à-charge ?

Le reste à charge, ou ticket modérateur, est la somme de dépenses de santé qui reste à votre charge après le remboursement de la Sécurité sociale. Votre mutuelle santé peut vous rembourser une partie de ce ticket modérateur. Vous vous trouvez confronté à de forts dépassements ? Deux solutions pour minimiser votre reste à charge:

Praticien Exemple de tarif Niveau de mutuelle adaptée Somme à votre charge
Généraliste 30 euros 125% BRSS 1 euro
40 euros 175% BRSS 1 euro
50 euros 200% BRSS 4 euros
Spécialiste 32 euros 125% BRSS 1 euro
45 euros 175% BRSS 1 euro
55 euros 200% BRSS 5 euros
Psychiatre 50 euros 125% BRSS 1 euro
70 euros 175% BRSS 1 euro
80 euros 200% BRSS 1 euro
Cardiologue 60 euros 125% BRSS 1 euro
75 euros 150% BRSS 1 euro
90 euros 200% BRSS 1 euro

Remboursement des consultations de médecins – secteur 2 et 3

Les dépassements d’honoraires sont fréquents. Les mutuelles prennent parfois en charge ces dépassements.

Consultation d’un médecin de secteur 2 – exemple de remboursement mutuelle

Médecin consulté Tarif (exemple) Tarif de convention Taux de rmb rmb Sécurité Sociale rmb mutuelle Reste à votre charge
Remboursement mutuelle à 100%
Généraliste ou spécialiste 50.00€ 23.00€ 70% 15.10€ 70%*23.00€-1.00€* 6.90€ 23.00€-15.10€-1.00€* 28.00€ 50.00€-15.10€-6.90€
Remboursement mutuelle à 200%
Généraliste ou spécialiste 50.00€ 23.00€ 70% 15.10€ 70%*23.00€-1.00€* 29.90€ 46.00€-15.10€-1.00€* 5.00€ 50.00€-15.10€-29.90€
Remboursement mutuelle à 300%
Généraliste ou spécialiste 50.00€ 23.00€ 70% 15.10€ 70%*23.00€-1.00€* Jusqu’à 52,90€ 69,00€-15,10€-1,00€*Ici elle va rembourser :33,90€50,00€-15,10€-1,00€* 1,00 €* 50.00€-15,10€-33,90€

*participation forfaitaire non remboursable Juin 2020. Source : ameli.fr

Le remboursement des consultations de secteur 3

Les médecins de secteur 3 sont « hors convention ». Ils sont au nombre de 500 environ en France. Les tarifs pratiqués par ceux-ci sont totalement libres. Ils peuvent atteindre quelques centaines d’euros. Le tarif de convention varie entre 0,6€ et 1,2€ selon le médecin consulté. On l’appelle tarif d’autorité. Le remboursement de la Sécurité Sociale s’élève à 70% de ce tarif, moins 1€ éventuel de participation forfaitaire. Il est donc important de choisir une mutuelle qui prend en charge remboursement d’une partie des dépassements d’honoraires. Besoin d’une mutuelle qui rembourse les dépassements d’honoraires ? Appelez-nous au 02 30 06 00 60 !

Comment se procurer des semelles orthopédiques ?

Les semelles orthopédiques sont prescrites par votre médecin généraliste. Depuis 2019, la CPAM autorise les pédicures-podologues à procéder au renouvellement de leur ordonnance. Lors d’un bilan podologique, le spécialiste analyse la forme et les différents points de pression du pied, ainsi que la démarche et la façon de se tenir debout du patient. À partir de ces données, il détermine le ou les troubles impliqués et les corrections nécessaires.

Qu’est ce qu’un podologue ?

Un podologue est un spécialiste des affections du pied. Il est aussi bien spécialisé dans les pathologies cutanées et unguéales (verrues, cors, ongles incarnés, mycoses…) que dans les soins de podologie pour lesquels il prévient et traite des problèmes de pied liés à des pathologies (arthrose, perte d’équilibre, diabète..). Pour cela, il conçoit des semelles orthopédiques ou prescrit un traitement à usage externe. Le podologue joue également un rôle dans la rééducation après une intervention chirurgicale par exemple.  Il est important de le consulter en cas de douleur régulière au pied.

Quel est le prix de semelles orthopédiques ?

Le prix de semelles orthopédiques oscille entre 75€ et 400€ en fonction du type de semelles, de la pointure, les soins des pieds visés et de la technologie embarquée.

La technologie évolue vite sur ce sujet et les prix aussi.  L’usure des orthèses plantaires diffère d’une personne à l’autre selon plusieurs critères. Le poids, la posture, ou la démarche ont un impact. Il est donc bon de compter 2 paires par an pour garantir une efficacité optimale. Pensez donc à vérifier auprès de votre mutuelle combien de semelles orthopédiques sont remboursées par an. Ainsi vous saurez s’il est bon de changer pour une formule avec des prises en charge plus adaptées à votre profil.

Quelle est la prise en charge de la Sécurité Sociale ?

Notez qu’une ordonnance de votre médecin traitant ou d’un spécialiste est nécessaire pour bénéficier d’un remboursement de vos orthèses plantaires par la Sécurité sociale. L’organisme vous remboursera jusqu’à 2 paires par an pour un enfant âgé de moins de 15 ans et une paire par personnes âgées de 15 ans et plus. Les tarifs de convention pour une paire de semelles orthopédiques dépendent de la pointure :

Pointure BRSS* par semelle BRSS pour la paire
Moins de 28 12,94€ 25,88€
Du 28 au 37 14,02€ 28,04€
Au dessus de 37 14,43 28,86€

*BRSS : Base de remboursement de la sécurité sociale Le taux de remboursement de la Sécurité sociale pour les semelles orthopédiques est de 60% du tarif de convention. Cela signifie que vous serez remboursé à hauteur de 60% de 28,86€ soit 17,3€ pour une paire de semelles orthopédiques si vous faites une pointure au dessus de 37. Le prix moyen d’une paire de semelles s’élevant autour de 150€-200€, le reste à charge pour le patient est de ce fait très élevé. Une mutuelle s’avère donc indispensable. Par ailleurs, pensez à prendre en compte dans votre calcul le remboursement de la consultation du podologue. Dans le cadre du parcours de soin, la consultation est remboursée par la Sécurité sociale sur la base de 60% x 27€ soit 16,20€ la séance.

Quel est le remboursement des semelles orthopédiques par les mutuelles santé ?

Le remboursement de la Sécurité sociale étant faible, le mieux est de souscrire à une complémentaire santé ou une mutuelle afin d’augmenter la prise en charge. Il est fortement recommandé de demander des devis au vu de la variation des tarifs appliqués sur les semelles. Les tableaux de garantie des complémentaires santé ne sont pas toujours facile à lire. De manière générale, la ligne à laquelle se référer est « prothèse orthopédique » ou la rubrique « appareillage » avec le pourcentage qui lui est associé. Exemple : Il est indiqué dans la rubrique « appareillage » de votre contrat de mutuelle que vous bénéficiez d’un remboursement de 200%. Vous chaussez du 40. Vous serez donc remboursé au total (Sécurité sociale + mutuelle) 200% x 28,86€ soit 57,72€Si vos orthèses plantaires coûtent 175€, il restera à votre charge 175-57,72 soit 117,28€Un reste à charge conséquent ici malgré le niveau moyen de remboursement.

Ces données n’ont aucune valeur contractuelle et sont simplement données à titre d’exemple. Il est important de faire le point sur votre contrat

Le remboursement des semelles orthopédiques nécessite la prescription par un médecin généraliste ou spécialiste. Il peut atteindre les 100% dans le cadre de la prise en charge d’une ALD (affection de longue durée). Néanmoins, cela reste très insuffisant car comme démontré dans l’exemple ci-dessus 100% correspond à 28,86€ (60% sécurité sociale et 40% mutuelle). Il peut aussi être indiqué sur le contrat 100% du coût réel ou juste frais réels. Dans ce cas, peu importe le coût de la semelle, vous serez remboursé la totalité. Vérifiez sur l’ordonnance et la facture la codification utilisée pour l’acte d’achat des prothèses ; elle doit être « DVO » pour permettre un remboursement mutuelle complet. La prescription doit être libellée sur une ordonnance particulière, indépendante de celles comportant la prescription de produits pharmaceutiques ou de tout autre appareil. Elle doit généralement préciser, en plus de la désignation de l’article, la nature et le siège de l’atteinte justifiant la prescription et, éventuellement, les indications permettant une application correcte de l’orthèse (finalité médicale).

Devant la forte mortalité due au tabac, environ 75 000 morts par an, l’Assurance maladie se dote de moyens pour accompagner les fumeurs qui souhaiteraient se débarrasser de cette addiction. En effet, le tabagisme entraîne notamment des maladies cardio-vasculaires ou encore le cancer du poumon. C’est pourquoi l’Assurance maladie mise sur : 

 

Comment l’Assurance maladie rembourse les substituts nicotiniques ?

Qu’est ce qu’un substitut nicotinique ?

Les substituts nicotiniques sont des médicaments à base de nicotine qui soulagent les symptômes liés au manque en période de sevrage du tabac. Grâce à eux, les chances d’arrêter de fumer oscillent entre 50 et 70% 

Ils existent sous plusieurs formes : 

Chacun de ces substituts a un mode de prise et consommation différent. Veillez à bien le respecter pour bénéficier au maximum des effets du substitut. De plus, le dosage en nicotine est plus ou moins important selon le profil du fumeur. 

 

Qui peut prescrire les substituts nicotiniques ?

De nombreux professionnels de santé sont habilités à prescrire des substituts nicotiniques. Parmi eux, les médecins généralistes ou spécialistes, les chirurgiens-dentistes, les médecins du travail ou encore les infirmiers et les masseurs-kinésithérapeutes. Les sages-femmes peuvent elles aussi prescrire un traitement anti-tabac à une femme enceinte ou jeune maman, ainsi qu’à son entourage, afin de préserver la santé du bébé. 

 

Quel remboursement par l’Assurance maladie ?

Pour être pris en charge par l’Assurance maladie, le traitement de substitution doit obligatoirement être prescrit par un des professionnels de santé mentionné précédemment.

Depuis 2007, date de l’interdiction de fumer dans les lieux publics, la Sécurité Sociale proposait une prise en charge des substituts nicotiniques d’un montant de 50€, dans le cadre d’un forfait annuel. Ce dispositif a évolué au 1er janvier 2019. Dorénavant, le remboursement des substituts nicotiniques s’élève à 65%, sans limite de plafond, au même titre que n’importe quel autre médicament. 

 

Quelles sont les aides de votre mutuelle santé ?

Les compléments de remboursement

Le tabagisme a un coût indéniable sur la santé des fumeurs et de leur entourage. On estime qu’il s’élèverait à 120 milliards d’euros pour la santé publique en France. C’est pourquoi les mutuelles et la Sécurité sociale s’unissent pour accompagner au mieux les fumeurs dans leur démarche d’arrêt du tabac. 

Ainsi le ticket modérateur est pris en charge, en totalité ou en partie, par les complémentaires santé. De ce fait, bien souvent les patients n’ont pas à avancer de frais chez le pharmacien.

La prise en charge de méthodes alternatives

Parfois, le traitement nicotinique de substitution ne suffit pas et des fumeurs recourent à de la médecine douce. Il peut s’agir de :

Si la médecine douce n’est pas prise en charge par l’Assurance maladie, elle l’est en revanche par certaines complémentaires santé. Il faut néanmoins que le praticien soit conventionné et que la prise en charge soit comprise dans le forfait annuel inscrit au contrat. 

L’accompagnement par un tabacologue, une cure anti-tabac ou un forfait annuel couvrant les dépenses anti-tabac, comme le propose notre offre LMF Campus, sont parfois pris en charge par votre mutuelle selon les niveaux de garantie choisis. 

Si vous n’êtes pas sûr de ce qui est remboursé ou que vous souhaitez faire évoluer votre contrat, contactez votre complémentaire santé. 

En cas de doute, le plus simple reste de comparer les offres !

 

Le plafond de Sécurité sociale : Quésaco ?

Le plafond de Sécurité sociale impacte les cotisations et aides sociales, et influence aussi les rémunérations en entreprise. En effet, cet indicateur sert de base de calcul pour :

Cette base de calcul permet aussi de déterminer qui est éligible à une aide ou un dispositif social comme l’aide au logement ou la CMU par exemple. Ce barème tient compte des règles fixées par la sécurité sociale. Cet indice est monétaire, il se calcule donc en euro et non en pourcentage.

Certaines mutuelles santé s’en servent comme base de calcul pour déterminer le remboursement des prestations (forfait optique, chambre particulière..).

Quel est son montant ?

Il a été décidé, par l’arrêté publié le 29 décembre au Journal Officiel, de geler le plafond de la Sécurité sociale en 2021. Cette mesure vise à le stabiliser et limiter l’impact de l’effondrement du salaire moyen par tête en 2020, en raison de la crise du COVID-19.

Ainsi le plafond de la Sécurité sociale est identique à celui de 2020 :

Périodicité Montant
Annuel (PASS) 41 136€
Mensuel (PMSS) 3 428€
Journalier (PJSS) 189€
Tableau du plafond de la Sécurité sociale en 2021

La gratification des français étant majoritairement mensuelle, la périodicité du plafond sur laquelle se basent les calculs d’aides ou de prestations est aussi mensuelle.

Le PMSS et la retraite

POUR LES SALARIÉS :

Le PMSS a un impact sur la fiche de paie du salarié. En effet, chaque mois l’employeur prélève sur le salaire, en plus de ses cotisations patronales, des cotisations versées à votre caisse de retraite qui peut être l’ARRCO (Association pour le Régime de Retraite Complémentaire des salariés) pour les salariés non cadres quels que soit le secteur d’activité ou l’AGIRC ( Association générale des institutions de retraite des cadres) pour les cadres.

POUR LES INDÉPENDANTS :

Le PMSS a aussi un impact sur la rémunération des indépendants. En effet, chaque mois comme tout salarié ils versez des cotisations à leur caisse de retraite. Le régime peut varier d’un indépendant à l’autre selon sa catégorie.
Il en existe trois :

Certains indépendants, comme les commerçants, souscrivent des contrats en loi Madelin , mutuelles ou contrats de retraite par exemple. Le principe est de défiscaliser les cotisations de protection sociale. C’est à dire que les cotisation versées dans le cadre de cette loi sont déductibles du bénéfice imposable de votre entreprise.

Des indépendants souscrivent à des contrats de retraite Madelin. C’est un contrat, non obligatoire, de complémentaire retraite pour les indépendants qui bénéficient parallèlement d’une exonération d’impôts grâce à ce contrat.
Les cotisations sont déduites des revenus déclarés. C’est la périodicité annuelle du plafond de la Sécurité sociale de l’année en cours qui est prise en compte ici.

Cela correspond à 10% du plafond annuel de la sécurité sociale.

Comment fonctionnent les tranches de salaire dans le PMSS ?

Les tranches de salaires sont utilisées comme assiette de calcul pour les mutuelles ainsi que pour les contrats de prévoyance complémentaire et de retraite collective. Il est indispensable de déterminer votre tranche de salaire A,B,C 1 et 2 car elle vont déterminer le montant que vous, en tant que salarié, versez auprès de votre caisse de régimes complémentaires retraite.

Les tranches A et B calculent vos cotisations salariales, c’est à dire ce que l’on verse à l’URSSAF pour financer le remboursement d’indemnités en cas d’arrêt maladie, les allocations familiales, congés maternités etc…

Les tranches 1 et 2 permettent de calculer les cotisations retraites. Ces tranches sont utilisées par la caisse de retraite complémentaire AGIRC-ARRCO.

Plancher sécurité sociale Plafond de la sécurité sociale
Tranche A De 0 € à 3 428 €
Tranche B De 3 428,01 € à 13 712 €
Tranche 1 De 0 € à 3 428 €
Tranche 2 de 3 428,01 € à 10 284 €
  1. La valeur de la tranche A est égale à 1 PMSS.
  2. La valeur de la tranche B est égale à 3 PMSS.
  3. La valeur de la tranche C est égale à 4 PMSS.
  4. La valeur de la tranche 1 est égale à 1 PMSS.
  5. La valeur de la tranche 2 est égale à 2 PMSS.

Comment calculer le remboursement PMSS de ma mutuelle ?

Pour certaines mutuelles, le PMSS sert de base de calcul pour le remboursement de certains soins qui ne sont peu ou pas remboursés par la Sécurité sociale (médecine douce, chambre particulière, optique).

MÉTHODE DE CALCUL : (% X PMSS EN COURS) / 100

Si nous prenons l’exemple de la médecine douce.
En général une consultation chez l’ostéopathe est à 45€.
Si la mutuelle prend en charge 2 séances/an sur la base de 1,5% du PMSS, cela implique qu’elle prenne en charge la consultation à hauteur de (1.5×3 428) /100 = 51,42 € .

Le patient se ferait donc rembourser la totalité de votre séance chez l’ostéopathe. En revanche, si la consultation coûte 60 euros, le reste à charge serait de 8,50€.

Autre exemple, la chambre particulière. Lors d’une hospitalisation la chambre particulière serait au tarif de 85 €/jour. Si la mutuelle prend en charge sur la base le 2% du PMSS, elle indemnisera à hauteur de 68,56€/ jour ((2 X 3 428)/100)
Ainsi, 16,44 € resteront à votre charge.

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MUTUELLE SANTÉ RETRAITÉ

Grâce à la loi Evin, vous pouvez conserver votre mutuelle lorsque vous partez à la retraite. Explications sur ces possibilités.MUTUELLE RETRAITÉ

Le remboursement de la Sécurité Sociale

Lorsque vous réglez vos dépenses de santé, la somme que vous payez correspond au tarif de convention, fixé par la Sécurité sociale, associé à d’éventuel dépassement d’honoraire. La Sécurité sociale rembourse vos soins, mais elle ne prend pas en charge la totalité de cette somme engagée. Le montant remboursé par la Sécurité sociale est calculé avec :

Le montant remboursé est égal à la base de remboursement multipliée par le taux de remboursement. On soustrait à ce total les franchises et participations forfaitaires, qui ne sont jamais remboursées. Le montant que vous rembourse la Sécurité sociale est donc indépendant des frais réels à votre charge. La présence de dépassements d’honoraires creuse l’écart entre ce que vous rembourse la Sécurité sociale et le montant global des soins. Pour réduire le reste-à-charge, il faut prendre une mutuelle, dite aussi complémentaire santé : elle complète les remboursements de la Sécurité sociale pour un remboursement optimal, sinon intégral, de vos frais de santé.

Le remboursement de la mutuelle ou de la complémentaire santé

Une mutuelle prend en charge :

Les hauteurs des garanties peuvent être exprimées de deux manières :

Un exemple pour bien comprendre

Vous consultez un médecin. La consultation vous coûte 50 euros, et le tarif de convention est de 25 euros. Il s’agit de votre médecin traitant, le tarif de remboursement de la Sécurité sociale est donc de 70%. La Sécurité sociale vous remboursera donc 25 euros x 70%, auquel elle enlèvera la participation forfaitaire de 1 euros. Elle vous rembourse donc 17,50 euros. Votre mutuelle vous assure un remboursement à 200% pour les consultations médicales. Ainsi vous serez au maximum remboursé de 25 x 200%, soit 50 euros. La mutuelle prendra en charge 50 euros – 17,50 euros – 1 euros (de participation forfaitaire), soit 31,50 euros. Il reste alors à votre charge 50 euros – 17,50 euros – 31,50 euros, soit 1 euro. Si votre mutuelle vous avait assuré un remboursement à 300%, cela vous auez fait au maximum 25 euros x 300% = 75 euros de remboursement. La consultation était à 50 euros : la somme de 69 euros est ramenée à 50 euros pour calculer le remboursement de la mutuelle. Il vous restera alors uniquement la participation forfaitaire de 1 euro à charge.

Références :

La Sécurité sociale : un remboursement très faible

La Sécurité sociale participe très peu à l’achat de vos lunettes. Sa base de remboursement (BRSS)est très basse. Elle s’élève à quelques euros. Le tableau, ci-dessous, vous en donne un aperçu.

Equipement Fourchette de tarif Base de remboursement de la Sécurité sociale (BRSS) Taux de remboursement Somme à votre charge sans mutuelle
Montures De 10 à 400 euros 2,84 euros 60% De 8,30 euros à 388,30 euros
Verres simples De 50 à 360 euros 2,29 euros 60% De 48,60 euros à 358,37 euros

 

Pour alléger la facture, le choix d’une mutuelle efficace est donc indispensable.

Votre mutuelle : forfait optique ou bonus fidélité ?

Les complémentaires santé proposent de nombreuses formules pour l’achat de vos lunettes. Deux d’entre elles sont particulièrement avantageuses.

OPTION OPTIQUE : POUR LES BESOINS IMMÉDIATS

Certaines mutuelles proposent des renforts optiques. Il s’agit d’une somme forfaitaire en euros disponible par an et par assuré. Vous allez peu à l’hôpital, chez le dentiste ou le médecin ? Vous avez besoin de lunettes rapidement ? Cette solution est bien adaptée. Vous disposez d’une somme à utiliser tout de suite sans être obligé de gonfler inutilement vos autres garanties. Vous économisez ainsi sur votre cotisation de mutuelle.
Prenons un exemple :

BONUS FIDÉLITÉ : UNE SOMME QUI GRANDIT AVEC LE TEMPS

Vous allez acheter des lunettes l’an prochain ou dans 2 ou 3 ans ? Vous souhaitez anticiper même si, pour l’instant, vous avez une excellente vue ? L’idéal pour vous : des niveaux de remboursement qui augmentent avec le temps. Au bout de 2, 3 ou 4 ans, vous disposez d’un pécule conséquent. Dans le même temps, le tarif de votre mutuelle ne bouge pas. Autre système : celui du report. Si vous n’utilisez pas votre forfait cette année, il vient augmenter celui de l’année suivante.

ACHETER SES LUNETTES SUR INTERNET : UN BON PLAN ?

Pour contrer les limitations des mutuelles et le prix élevé des lunettes, des sites de ventes en ligne se sont développés. Ils proposent de vous équiper à petit prix et de réduire votre facture par 2 voire davantage. Ce commerce est encouragé par la loi Hamon. Depuis le printemps 2014, elle oblige votre opticien à préciser votre écart pupillaire sur votre ordonnance. En effet, cette donnée est indispensable lorsque vous achetez sur internet.
Pour profiter de l’aubaine, prenez les mêmes précautions que si vous achetiez des lentilles à distance. Consultez toujours votre mutuelle avant de vous engager. Soyez sûr qu’elle accepte de vous rembourser les lunettes acquises de cette façon.

Besoin d’une mutuelle qui rembourse bien vos lunettes ?

Références :

Les avantages et inconvénients d’un achat en ligne

L’achat de lunettes en ligne peut être très pratique, car il peut vous éviter un déplacement en magasin . Vous pouvez faire défiler des milliers de styles de lunettes en quelques minutes et faire vos achats en toute simplicité.

Commander en ligne peut être un peu stressant. En effet, contrairement à chez l’opticien, vous êtes moins guidé dans le processus de sélection, d’ajustement et d’achat de vos lunettes. L’opticien est qualifié pour vous expliquer les tenants et aboutissants des différentes caractéristiques et s’assurer que les montures que vous choisissez sont adaptées à votre tête et à votre visage.

Lorsque vous faites vos achats en personne, toutes les lunettes sont personnalisées spécialement pour vous. Le fait de les choisir en personne peut vous éviter d’avoir à deviner la taille et de devoir les retourner ou les échanger si elles ne vous vont pas comme prévu.

Les lunettes commandées en ligne peuvent ne pas avoir l’aspect que vous attendiez. Il se peut que vous ne les aimiez tout simplement pas lorsque vous les voyez en personne. Il peut être difficile de choisir la couleur et le style sur un site web plutôt que de les voir sur votre visage dans le miroir d’un vrai magasin de lunettes.

Les opticiens en ligne sont généralement moins chers que les magasins. Les réductions peuvent atteindre 50% par rapport aux opticiens classiques. Lors de la commande, vous adressez au site l’ordonnance de votre ophtalmologue datant de moins de 3 ans. Vous précisez ensuite votre écart pupillaire, le niveau de correction et la taille souhaitée pour la monture. Les ophtalmologues ont l’obligation d’indiquer votre écart pupillaire sur l’ordonnance. C’est une mesure indispensable pour l’ajustement de vos lunettes.

Certains sites disposent d’un réseau de magasins, vous permettant d’essayer les lunettes ou de prendre les mesures pour votre monture avant d’effectuer votre achat sur internet.

Le remboursement par la Sécurité sociale

Les conditions

La facture ne suffit pas pour être remboursé par la sécurité sociale et votre mutuelle. Le site doit obligatoirement être agréé par la sécurité sociale. Cette mention est en général indiquée dès la page d’accueil du site. De plus, les lunettes doivent impérativement avoir un marquage CE (Certification Européenne). Vous devez aussi avoir la possibilité de les renvoyer si elles ne sont pas adaptées.

Suite à votre achat, vous recevez une feuille de soins que vous envoyez à l’assurance maladie, avec votre ordonnance et la facture d’achat pour être remboursé.

Les lunettes de soleil correctrices ne sont remboursées par la sécurité sociale que si votre ordonnance précise des verres correcteurs teintés.

La prise en charge

Il existe 2 classes pour les équipements optiques :

La monture de lunettes est remboursée à 60 % sur la base d’un tarif fixé à 9 € pour la classe A et 0,05 € pour la classe B.

Les verres de lunettes sont remboursés à 60 % sur la base de tarifs variables selon le degré de correction et leur classification (A ou B) .

Votre complémentaire santé peut prendre en charge tout ou partie des frais qui ne sont pas remboursés par l’Assurance maladie, selon le contrat que vous avez souscrit. Renseignez-vous auprès d’elle.

Le remboursement par la mutuelle

Le remboursement des frais de lentilles ou lunettes par la mutuelle est aussi conditionné par l’agrément du site. Vous envoyez la facture à votre mutuelle pour le remboursement. Pour les lunettes, la part remboursée par la complémentaire santé varie selon le contrat que vous avez choisi. Contactez votre mutuelle pour connaître son niveau de remboursement optique.

Depuis le 1er avril 2015, la mutuelle rembourse au minimum 50 euros et au maximum 270 euros pour des verres simples. Pour des verres complexes, cette somme varie entre 470 et 850 euros. Vous envoyez ensuite la facture à votre mutuelle pour son remboursement.

Le remboursement de la monture est limité à 150 euros par monture et à un équipement tous les deux ans (sauf pour les mineurs ou en cas d’évolution de la vue).

Le remboursement optique ne peut avoir lieu que tous les deux ans. Cette période est réduite à un an en cas d’une évolution de votre vue ou pour les moins de 18 ans.

Comment trouver une mutuelle abordable qui rembourse bien les lunettes?

Certaines mutuelles proposent des options intéressantes. Avec la garantie report, le montant du forfait annuel, lorsqu’il n’a pas été utilisé, peut se cumuler à celui de l’année suivante.

Autre option séduisante, le bonus fidélité. Les niveaux de remboursement évoluent avec le temps, alors que vos cotisations restent les mêmes. Après deux ou trois ans, vous disposez d’une somme plus importante.

Pour conclure

Maintenant, lorsque vous vous demandez s’il faut passer par une boutique en ligne ou un magasin traditionnel, tenez compte de certains éléments :

Comment fonctionne la télétransmission santé ?

La télétransmission fonctionne-t-elle pour toutes les dépenses de soin ?

Elle est valable dans les pharmacies, avec l’infirmier libéral et chez la plupart des médecins, généralistes ou spécialistes. Pour les frais d’optique ou les prothèses dentaires, votre mutuelle santé a besoin de la facture pour vous rembourser.

CHEZ LE MÉDECIN GÉNÉRALISTE

Ils doivent être dotés de plusieurs équipements : connexion internet ADSL, terminal performant pour la carte Vitale, logiciel de traitement spécifique et une carte professionnelle de santé. Tout cela a un coût, tempéré par des aides de l’Assurance maladie, notamment concernant la transmission électronique des feuilles de soins et une aide à la maintenance informatique.

Comment faire pour activer la télétransmission ?

Prenez contact avec votre mutuelle qui vous indiquera la marche à suivre. Elle varie suivant les organismes. En général, votre mutuelle vous demande votre attestation de Carte Vitale (ou celle de votre régime obligatoire si vous ne dépendez pas de la Sécurité sociale). Pour savoir si la télétransmission est effective, consultez vos décomptes de la Sécurité sociale. Ils doivent porter la mention « Ces informations ont été directement transmises par votre Caisse d’Assurance Maladie à votre organisme complémentaire ». Si ce n’est pas le cas, rapprochez-vous de votre complémentaire santé.

Je déménage ou je viens d’avoir un enfant. Comment faire pour continuer la télétransmission ?

En cas de déménagement, transmettez immédiatement à votre mutuelle santé votre nouvelle adresse et l’attestation de votre Carte vitale, une fois mise à jour avec vos nouvelles coordonnées. Si vous venez d’avoir un enfant, faites parvenir à votre complémentaire une copie de l’attestation de la Carte vitale du parent auquel l’enfant est rattaché. Votre conjoint(e) a retrouvé un emploi ? Envoyez à votre mutuelle une copie de sa nouvelle attestation de Carte vitale.

Je change de mutuelle. Comment faire pour poursuivre la télétransmission ?

La télétransmission ne fonctionne qu’entre la Sécurité sociale et un seul organisme. Voici comment cela se déroule :

Quelle est la différence entre la télétransmission et le tiers payant ?

Le tiers payant vous permet de ne pas avancer la part de vos soins pris en charge par votre mutuelle santé. Pour en bénéficier, vous devez souvent présenter votre carte de sociétaire ou de tiers payant à votre praticien. La télétransmission est un processus distinct : cela ne vous dispense pas d’avancer la part mutuelle, si vous n’avez pas votre carte de complémentaire santé ou si votre médecin ne pratique pas le tiers payant.